Uprostred rozhovoru zazvoní profesorovi a prednostovi gynekológie v ružinovskej fakultnej nemocnici Jozefovi Záhumenskému telefón. Z druhej strany linky sa ozýva hlas, že na pôrodnej sále má rodička silnejšie krvácanie. Ospravedlní sa a odchádza kolegyni lekárke v službe na pomoc.
Nakoniec sa ukazuje, že situácia nie je taká vážna, ako sa na prvý pohľad zdá. Lekárka sa len potrebuje uistiť o najsprávnejšom postupe. Táto udalosť, ktorá sa udiala počas rozhovoru, však pekne ilustruje situáciu v pôrodníctve.
„Ako šéf pôrodnice som stále na telefóne a som pripravený kedykoľvek kolegov podporiť, keď sa na mňa obrátia. Kolegovia tým majú istotu, že sa svojou odbornou autoritou zaručím za ich postup a čiastočne tak u nich odpadajú obavy z forenzných následkov,“ povedal po návrate, keď sme pokračovali v rozhovore.
Vysvetľuje, že pôrodníctvo je príliš pretkané strachom a málo sa o tom hovorí. „Na jednej strane je strach rodičiek, ale na druhej strane tiež strach profesionálov z následkov, ak vzniknú komplikácie,“ opisuje situáciu.
„O obavách rodičiek z pôrodu vieme už dlho. Už v roku 1944 definoval (britský gynekológ) pán Read takzvaný bludný kruh: strach – adrenalín – napätie – bolesť – strach. Čím väčšie má žena obavy pred pôrodom, tým má vyššie hladiny adrenalínu, ktorý paradoxne pôrod brzdí, ale zvyšuje citlivosť na bolesti,“ tvrdí profesor.
Ako ďalej vysvetľuje, strach rodičiek pramení z neznámeho prostredia a bolesti. Samozrejme, úlohu zohrávajú aj obavy o zdravie novorodenca aj matky samotnej. Zdrojom obáv zdravotníkov sú zasa podľa profesora Záhumenského žaloby a mediálny lynč, ktorý sa často spustí pri pôrodníckej tragédii.
„Často sa na konferenciách prezentujú situácie, keď Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v lepšom prípade, alebo polícia a súdy v horšom prípade postihujú lekárov za negatívne výsledky ich práce, ktorým sa, žiaľ, nedá vždy vyhnúť. Samozrejme, každý z nás sa bojí aj osobných útokov a urážok v médiách a na sociálnych sieťach, ktoré sa vždy začnú hromadiť, keď sa zverejňujú prípady z nemocníc. Ako znalec však musím jednoznačne povedať, že všetky medializované pôrodnícke prípady prebehli inak, než to bolo zverejnené v médiách,“ hovorí.
Tento strach potom podľa profesora Záhumenského vedie k „defenzívnej a rutinérskej medicíne“, keď lekári radšej volia postupy s cieľom chrániť sa pred žalobami, a nie preto, že sú tieto postupy pre pacienta prospešné. To potom vedie k tomu, že niektoré nemocnice majú naozaj tristné výsledky vedenia pôrodov s neakceptovateľným počtom operačných pôrodov.
Ponúka však aj východisko, ako tento strach na jednej aj druhej strane odbúrať a vrátiť na sály dôveru, aby bolo pôrodníctvo ešte viac bezpečné a zároveň rešpektujúce.
Po viac ako dekáde úspešného pôsobenia v Česku sa profesor Jozef Záhumenský vrátil na Slovensko a dnes vedie gynekologicko-pôrodnícku kliniku v bratislavskom Ružinove. Ako zástanca modernej medicíny otvorene kritizuje zastarané rutiny a upozorňuje na to, že na Slovensku nemáme poriadne dáta o kvalite práce nemocníc.
Rozprávali sme sa o tom, čo je jednoznačne najsilnejším ukazovateľom kvality práce pôrodnice, prečo sa vykonáva toľko nadbytočných cisárskych rezov, či na sálach chýba rešpekt, ale aj o tom, aké fascinujúce operácie dnes už lekári dokážu robiť priamo v maternici a ako sa posúva hranica záchrany extrémne predčasne narodených detí.
Aké boli vaše hlavné dôvody pre návrat z Prahy na Slovensko? Bol to skôr pracovný alebo osobný dôvod?
Ja som rodený Bratislavčan a celých tých 11 rokov v Prahe som sa vždy tešil, keď som sa vracal na víkend domov. Mám veľmi rád Bratislavu, Dunaj a kaviarničky v centre mesta. V istom časovom bode sa mi stretli osobné, rodinné aj pracovné dôvody, prečo som sa rozhodol vrátiť späť na Slovensko.
Bol som zamestnaný na svojom druhom pražskom pracovisku a projekt na rozvoj tohto pracoviska, ktorý sme s kolegom rozbiehali, nebol až taký úspešný. Stál som na rázcestí, kam sa pohnúť. Nejaké zmeny prebehli aj v osobnom živote, splatil som v Prahe hypotéku a aj moji rodičia už boli vo veku, keď bolo dobré byť im nablízku. Takže to zavážilo a dostal som ponuku, ktorú som sa po zrelej úvahe rozhodol využiť a vrátiť sa späť.
Veci, ktoré sa v súčasnosti na Slovensku riešia, sme riešili v Čechách práve pred tými desiatimi rokmi a tam už ich v súčasnosti považujú viac-menej za vyriešené. Okrem čisto odborných tém sú to napríklad pôrody doma, pôrody vedené pôrodnou asistentkou a prítomnosť duly pri pôrode.
To sú také tri témy, ktoré momentálne na Slovensku podľa mňa ožívajú a sú témou diskusií v reálnom živote aj na sociálnych sieťach. Načrtnem napríklad pôrody doma. Postoj odborníkov je v tomto jednoznačný, riziká pôrodu mimo zdravotnícke zariadenie jednoznačne prevažujú nad potenciálnymi výhodami. S týmto sa plne stotožňujem, ale málo nás zaujímajú motivácie žien k plánovanému pôrodu mimo zdravotníckeho zariadenia.
Často to je obava z nemocničného prostredia. Aj napriek tomu, že zo sto žien osemdesiat nepotrebuje vôbec žiadny zásah a porodí ukážkovo bez problémov, tých dvadsať žien potrebuje prítomnosť niekoho, kto jej pomôže v prípade komplikácie. Nejde iba o prítomnosť erudovaného zdravotníka, ale o celé medicínske a technické zázemie, preto je nemocnica pre rodičku najbezpečnejšie miesto na pôrod.
Zhruba 98 až 99 percent žien sa s tým stotožňuje, ale isté malé percento sa necíti v nemocnici bezpečne. Majú to takto v hlave nastavené a tieto ženy volia pôrod doma. V Čechách je to už vyriešené tak, že odborná spoločnosť to síce nepodporuje, ale zbytočne sa ženy pre túto voľbu nekriminalizujú a nestresujú.
Na Slovensku sme podľa mňa na začiatku tejto diskusie. Pôrody doma drvivá väčšina kolegov považuje za nepochopiteľný hazard zo strany rodičiek, mali by sme však skôr pátrať po dôvodoch tejto voľby a snažiť sa minimalizovať jej následky pre matku aj pre novorodenca.
Som presvedčený, že výrazným zlepšením rešpektujúcej pôrodníckej starostlivosti znížime počet žien, ktoré volia pôrod mimo naše zdravotnícke zariadenia a zvýšime tak bezpečnosť pre ne samotné a pre ich deti. Namieste je aj diskusia o ambulantných pôrodoch, keď žena krátko po pôrode odchádza do domácej starostlivosti. My tu narážame na nedostatočné kapacity návštevnej starostlivosti a na limitované možnosti detských lekárov.
Robo Homola
Ako v Česku vyriešili pôrodné asistentky?
Pôrody vedené pôrodnými asistentkami sú v Českej republike v podstate štandard. Hlavne brnianska fakultná nemocnica je tým známa. Dokonca tam pracujú komunitné pôrodné asistentky, ktoré nie sú zamestnankyne nemocnice, ale starajú sa o rodičku vo svojej starostlivosti a prídu k pôrodu s ňou. Potom v nemocnici za jasne daných pravidiel asistujú pri pôrode a plne za jeho priebeh zodpovedajú. Toto je vec, o ktorej sa na Slovensku začína diskutovať, čo je, samozrejme, veľmi dobré.
A treťou je prítomnosť duly pri pôrode.
Je jednoznačne dokázané, že žena by pri pôrode nemala ostať osamotená. Mala by mať pri sebe niekoho, komu dôveruje a kto jej poskytne oporu. Väčšinou je to partner, kamarátka, ale aj matka, svokra, sestra či iná príbuzná. Ale sú ženy, ktoré si chcú zaplatiť profesionálnu spoločníčku pri pôrode – dulu.
Výhoda duly je v tom, že často sú to ženy, ktoré už mali skúsenosť s vlastným pôrodom. To znamená, sú to skúsené ženy, ktoré majú vedomosti a prax v tom, ako nemedicínsky podporiť prirodzené a fyziologické deje počas pôrodu. Povinnosťou dúl je plne rešpektovať osobnosť a záujmy rodičky a byť pre ne cennou oporou, ale, žiaľ, nájdu sa aj také, ktoré prostredníctvom svojho ega presadzujú vlastné predstavy o pôrode a môžu ich vnucovať pacientke, čo považujem za chybné.
Manipulujú so zraniteľnou osobou – rodičkou, narúšajú tak komunikáciu medzi ňou a zdravotníkmi, spôsobujú zbytočné konflikty a narúšajú plynulý priebeh pôrodu. Žiaľ, aj vďaka týmto výnimkám sa potom časť zdravotníkov celkovo stavia negatívne k prítomnosti dúl na pôrodnom sále. V Čechách o tomto diskusia prebehla a majú to vyriešené. Samotná asociácia dúl by si to mala strážiť a garantovať kvalitnú podpornú starostlivosť bez rušivých elementov.
Osobne viem, že existujú aj samozvané „duly“, ktoré sa nazývajú rôznymi menami (babice a podobne), pričom nemajú potrebné vzdelanie a nie sú členkami asociácie dúl. Motivujú ženy k nebezpečným praktikám a k pôrodom doma, ich činnosť by som prirovnal k rovnako škodlivej činnosti rôznych hoaxerov a nevzdelancov z radov lekárov a vládnych splnomocnencov.
A čo v súčasnosti riešia v Česku, čo my na Slovensku možno budeme riešiť s odstupom pár rokov?
Česká republika sa vďaka realizácii perinatálneho programu ministerstvom zdravotníctva, ktorý je zavedený už od konca minulého storočia, dostala na svetovú špičku v ukazovateľoch kvality pôrodníckej starostlivosti. Každoročne sa investujú financie priamo na rozvoj špičkových pôrodníckych pracovísk a, samozrejme, aj na vedu a výskum v tejto oblasti.
Ich odborná spoločnosť jasne definuje a pravidelne aktualizuje odporučené postupy v pôrodníctve, ktorými garantuje na jednej strane pre rodičky bezpečnú starostlivosť na základe vedeckých poznatkov a na druhej strane pre zdravotníkov ochranu pred právnymi následkami, čo je účinný boj proti obavám a defenzívnej medicíne.
Minulá vláda dokonca prijala do vládneho programu aj stratégiu rozvoja rešpektujúcej starostlivosti o matku a dieťa, čo je logické, pretože pri takých fantastických ukazovateľoch starostlivosti sa otvára priestor na maximálne zlepšovanie kvality aj po stránke rešpektu k osobnosti rodičky a k jej autonómii. Tento rok sa vládny program v Českej republike rozširuje aj o starostlivosť o posilnenie duševného zdravia českých rodičiek.
Toto sú méty, o ktorých sa nám na Slovensku môže v súčasnosti iba snívať, my nemáme poisťovňou hradené základné vyšetrenia u tehotných s preeklampsiou a lieky proti predčasnému pôrodu, všetko si musia hradiť pacientky. Ak by niekto chcel vidieť ten priepastný rozdiel v kvalite, stačí, ak navštívi konferenciu zameranú na analýzu kvality pôrodníckej starostlivosti na Slovensku a v Čechách. Formou aj obsahom ho presne usmernia, o čom to v oboch krajinách je.
Ak chcete niečo zlepšovať, musíte si zadefinovať parametre kvality a tieto parametre poctivo sledovať a analyzovať. Momentálne sa jednoznačne za najsilnejší parameter kvality práce pôrodnice hodnotí frekvencia cisárskych rezov.
V Čechách majú verejne dostupné podrobné údaje z jednotlivých pôrodníc o kvalite zdravotnej starostlivosti. Toto si myslím, že nám veľmi chýba. Ich štatistický úrad zbiera dáta o každom jednom pôrode z troch zdrojov. Sú to lekárske správy, potom lekárske hlásenia poisťovní a údaje z matriky.
Úrad všetky tieto údaje zbiera a verejne publikuje globálne, po krajoch až po jednotlivé pôrodnice. Okrem spätnej väzby pre jednotlivé pracoviská je to veľká výhoda aj pre ženy, lebo sa môžu rozhodovať na základe verejných dát. Myslím, že v budúcnosti budú aj u nás rodičky hľadať hlavne kvalitnú zdravotnú starostlivosť.
Aký je najsilnejší ukazovateľ kvality práce pôrodnice?
Jednoznačne je to frekvencia cisárskych rezov. Tento ukazovateľ udáva svetová zdravotnícka organizácia, FIGO (svetová organizácia gynekológov a pôrodníkov), ale aj národné odborné spoločnosti, napríklad SMFM (americká spoločnosť pre fetomaternálnu medicínu), EBCOG (európska spoločnosť pre gynekológiu a pôrodníctvo) a EAPM (európska spoločnosť pre perinatológiu).
Celková frekvencia cisárskych rezov môže byť trošku zavádzajúca, lebo niektorá nemocnica má povedzme inú populáciu rodičiek, preto sa na analýzy používajú rôzne štandardizované skupiny rodičiek, čo je v Čechách dostupný údaj, frekvencia cisárskych rezov v nemocniciach v rovnakých skupinách rodičiek.
Ako to môže vyzerať v praxi?
Skupina rodičiek nie je homogénna. Niektoré pôrodnice „ospravedlňujú“ svoje vysoké frekvencie operačných pôrodov práve zložením rodičiek. Preto existujú klasifikačné systémy, pri ktorých sa porovnáva riziko cisárskeho rezu v presne definovanej skupine rodičiek, a to tvorí potom tie obrovské rozdiely medzi kvalitnými a menej kvalitnými pracoviskami.
Napríklad máme prvorodičku, ktorá je v termíne pôrodu a s jedným dieťaťom v polohe hlavičkou dole a nemá žiadnu komplikáciu (tzv. NTSV – nulliparous term singleton vertex). Táto skupina žien je najpočetnejšia, tvorí takmer polovicu všetkých rodičiek.
U nás v Ružinove takáto žena má približne 14-percentné riziko cisárskeho rezu, takže asi 86 percent z nich prirodzene porodí. Toto číslo je absolútne porovnateľné s údajom zo Škandinávie, ktorá má dlhodobo najlepšie parametre. Dokonca, ak takáto rodička príde už s rozbehnutým pôrodom, tak má u nás 92-percentnú šancu na prirodzený pôrod. Takéto údaje by mali byť verejne prístupné rodičkám, aby si na základe toho mohli nájsť nemocnicu, ktorá takejto žene v danej skupine rodičiek poskytuje najkvalitnejšiu starostlivosť.
Tým, že nám klesá pôrodnosť, tak nemocnice budú musieť bojovať o rodičky. Nielen poskytnutím švédskych stolov na raňajky, ale kvalitnou zdravotnou starostlivosťou. Samozrejme, budú rodičky hľadať aj to, ako sa k pacientkam správa personál a či je erudovaný. Na to existujú štandardizované dotazníky, my si pravidelne sledujeme aj spokojnosť rodičiek s našou komunikáciou a prístupom. Keď personál postupuje na základe evidence-based medicine (medicína založená na vedeckých poznatkoch, pozn. red.), tak má pracovisko aj vysoké ukazovatele kvality.
Na Slovensku sa takýto zber dát nerealizuje?
Istý zber dát prebieha. Zatiaľ síce vypisujeme správy o rodičke, ale tieto kumulované dáta nám chýbajú a nikto ich nepublikuje. A ak sa aj publikujú, tak len za celé Slovensko alebo za kraje. Ale údaje za jednotlivé nemocnice nie sú verejne dostupné.
Spomínali ste v jednom rozhovore pôrodnicu Brno, ktorú ste dávali ako príklad najlepšej v Česku a na Slovensku. Ktoré ukazovatele ju robia najlepšou?
Majú vynikajúce výsledky frekvencie cisárskych rezov a nástrihov. Nízkorizikové pôrody sú v kompetencii pôrodných asistentiek a poskytujú aj služby komunitných pôrodných asistentiek. Tým, že je to univerzitná nemocnica, tak sú aj publikačne aktívni. Takto by mala vyzerať moderná univerzitná pôrodnica. Ja ich parametre kvality sledujem a som veľmi rád, že sa v niektorých parametroch k nim približujeme.
Pôrodnosť na Slovensku klesá a v Bratislave máme päť pôrodníc. Myslíte si, že prežijú všetky?
K tomuto mám jednu poznámku. Hoci bude pôrodnosť na celom Slovensku klesať, tak v Bratislave bude možno ten pokles menej výrazný, respektíve dokonca možno žiadny. Mladé páry sa sústredia práve do hlavného mesta za školou či za prácou. Pre mladých ľudí je tu najväčšia šanca na uplatnenie a založenie si rodiny. Aj keď si priznajme, že ceny nehnuteľností sú v hlavnom meste vysoké.
Myslím si, že Bratislava si pôrodnosť udrží. Je ale otázka, či na tých 7- až 8-tisíc pôrodov ročne potrebujeme päť pôrodníc, z čoho sú dve súkromné. Praha má 1,3 milióna obyvateľov a má šesť pôrodníc. Nemá žiadnu súkromnú pôrodnicu a má tam jedno úplne super špičkové pracovisko. Fínsko s piatimi miliónmi obyvateľov a výrazne väčšou rozlohou má 22 pôrodníc, my máme tuším 56. U nás sa riešia, samozrejme, prednostne záujmy vlastníkov sietí nemocníc.
Robo Homola
Často aj na sociálnych sieťach vyzdvihujete, že v nemocnici v Ružinove sa riadite na základe medicíny založenej na vedeckých poznatkoch. Toto by nemalo byť štandardnom v zdravotníctve? Sú prípady, keď sa gynekológovia neriadia medicínou založenou na vedeckých poznatkoch?
Treba povedať, že pôrodníctvo je veľmi konzervatívny odbor. Typické pôrodníctvo v zmysle práce na pôrodnej sále je na Slovensku väčšinou doménou mladých lekárov. Tým, že majú väčšinou menej významný „hlas“ na oddeleniach a klinikách, tak sa učia od starších, ak sa niečo naučia na konferencii alebo štúdiu, nepodarí sa im to presadiť, „lebo takto sme to robili vždy a bolo to dobré“. Ešte mám rád vetu: „toto sme tu už dávno skúšali a nefungovalo to“, pričom ani netušia, o čo ide.
Nie všetci vedúci kliník sú v tomto zmysle pružní a vzdelávajú sa v odbore, často sa špecializujú na inú časť gynekológie. Sú napríklad vynikajúci operatéri, ale klasické pôrodníctvo a práca pôrodnice nie je ich objektom záujmu. Na Slovensku máme veľmi málo takýchto lekárov, ktorí sa sústredia na prácu pôrodníc.
Preto máme na Slovensku pôrodnice, kde je viac ako 40 percent cisárskych rezov, lebo tam chýbajú elity, ktoré by zaviedli postupy preferujúce prirodzený pôrod na základe odporučení odborných spoločností a medicíny založenej na dôkaze. Rovnako to možno povedať napríklad aj o nástrihoch hrádze či vyvolávaní pôrodov alebo podávaní oxytocínu počas pôrodu. Žiaľ, nie vždy sa to robí na základe odporučení.
Fyzický útok na pôrodnú asistentku som zažil počas kariéry len raz, a to bolo v Prahe. Okrem toho sme mali v Ružinove dávnejšie nepríjemnú udalosť, keď rodička chcela porodiť doma, nepodarilo sa, tak prišli do nemocnice. V nemocnici sa s partnerom zamkla na záchode a tam sami porodili.
Považoval som to za útok na celé pracovisko, lebo hrubo porušili základné dohody a zásady slušného správania. Na druhej strane sami vyzývame naše rodičky, aby nám písali aj svoje negatívne skúsenosti, aby sme prekonali „prevádzkovú slepotu“ a zlepšovali chyby, ktoré sami nevidíme. Musím radostne skonštatovať, že vážnejšie sťažnosti sú výnimočné, maximálne jeden až dva ročne. Chcem aj vyzdvihnúť, že od môjho nástupu do ružinovskej nemocnice v roku 2016 nemáme ani jednu oprávnenú sťažnosť na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a ani jedno súdne konanie.
Ja som veľkým priaznivcom pôrodných plánov. Pôrodný plán umožní žene dopredu sa vážne zamyslieť nad svojimi preferenciami ohľadne miesta pôrodu, boja proti bolesti, pohybu počas pôrodu, pozície v II. dobe pôrodnej a aj v starostlivosti o novorodenca. Informovaná rodička s aktívnymi prístupom výrazne znižuje riziko aplikácie rôznych zbytočných „tradičných“ intervencií, ktoré vedú k zástave pôrodu a nakoniec k cisárskemu rezu.
Preto je frekvencia cisárskych rezov dobrý ukazovateľ kvality práce pôrodnice, ukazuje aj na rešpekt k rodičke, nielen na aplikáciu vedeckých poznatkov do praxe. Predovšetkým by si nemocnice mali analyzovať cisárske rezy pre „nepostupujúci pôrod“, tieto robia hlavný rozdiel medzi pôrodnicami a ukazujú na prístup k rodičkám a prirodzeným pôrodom. Nadužívanie oxytocínu, zbytočné hladovanie počas pôrodu, obmedzenie pohybu a výberu polohy, nedostatok súkromia a neempatické správanie, to všetko sa odrazí na výskyte „zástavy pôrodu“ a na cisárskych rezoch z tejto indikácie.
V súčasnosti platí takzvaný Habermasov princíp etiky. Podľa neho je etické také konanie, s ktorým súhlasia všetci účastníci konania. V medicíne všeobecne by sme mali poskytovať iba starostlivosť, s ktorou pacient súhlasí. A pôrodný plán je vlastne takáto „dohoda“ ešte pred začiatkom pôrodu.
Je dobré, ak je žena informovaná o situáciách, ktoré môžu počas pôrodu vzniknúť aj o možnostiach ich riešenia. Adekvátne informovaná rodička zažíva menšie napätie a má nižšie hladiny adrenalínu. U nás na klinike ponúkame ženám návrh pôrodného plánu, ktorý si žena v pokoji doma preštuduje a spoločne ho potom preberieme počas kontroly v poradni.
Kde je hranica medzi rešpektovaním priania matky a bezpečnosťou dieťaťa?
Pôrodníctvo by malo byť rovnako bezpečné ako rešpektujúce. Niekedy v tom môže byť istý rozpor. Poviem dva príklady z praxe. Rodičke poviem, že keď nepodáme oxytocín po pôrode dieťaťa, tak je vyššie riziko, že bude krvácať z maternice.
Ak sa rozhodne toto riziko akceptovať, tak oxytocín nepodáme. Ale je aj na mojom prístupe a vzdelaní, aby som to rodičke vysvetlil, aký má oxytocín význam a takmer vždy potom žena s podaním súhlasí. Zvýšená krvná strata počas pôrodu zhoršuje aj nástup laktácie a zvyšuje straty železa, ktoré žena potrebuje aj pre novorodenca pri dojčení.
Druhý prípad sa týka odmietnutia monitorovania akcie srdiečka plodu pri pôrode. Je to za hranicou bezpečného vedenia pôrodu. Takéto odmietnutie vzniklo na základe hoaxu, že ultrazvukové vlnenie, ktorým sa snímajú ozvy plodu, môže byť škodlivé. Musím však povedať, že s týmto som sa už za posledné roky nestretol.
Prečo niektoré rodičky odmietajú oxytocín?
Smerujeme od medicíny založenej na dôkazoch k personalizovanej medicíne. Medicína založená na dôkazoch je o tom, že sa na veľkej skupine ľudí vyskúša nejaký postup a zistí sa, že o X percent to v sledovanej skupine znižuje nejaký negatívny jav alebo zlepšuje pozitívny následok.
Naopak, personalizovaná medicína pátra, u presne ktorej skupiny ľudí má nejaké opatrenie význam, napríklad aké charakteristiky má rodička, ktorá bude mať z uvedeného opatrenia prospech a, naopak, u ktorej rodičky je to zbytočné opatrenie, alebo nedajbože škodlivé. Momentálne platí, že oxytocín po pôrode plodu má dostať každá žena, ale vieme, že iba u istého percenta z nich je to efektívne, niektoré ho dostanú zbytočne.
Možno získame dôkazy, že oxytocín je vhodné podávať len určitej podskupine rodičiek (ženy s vyvolávaným pôrodom, s dlhotrvajúcim pôrodom, s väčším novorodencom a podobne). V súčasnosti tieto dôkazy nemáme, a preto ho dávame všetkým. Ale len čo začneme robiť opatrenia príliš selektívne, vznikne reálna hrozba, že oxytocín nedostane niekto, kto by z jeho podania mal výhodu.
Personalizovaná medicína je momentálne veľmi zaujímavá problematika a som nadšený, že som sa dožil ďalšieho míľnika v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Som presvedčený, že v tomto preberie iniciatívu aj zavádzanie umelej inteligencie do každodennej lekárskej praxe. Vďaka nej sa budeme rozhodovať na základe komplexu najdetailnejších informácií o každej konkrétnej pacientke a niektoré rutinné postupy zrejme zaniknú.
Donedávna sa chrípka považovala za pomerne neškodnú infekciu pre plod. Vedeli sme, že dlhšie trvajúce vysoké horúčky na začiatku tehotnosti nešpecificky môžu poškodiť plod a že deti žien, ktoré prekonali chrípku, majú vyššie riziko schizofrénie. Ale už máme aj dôkazy, že chrípka samotná zvyšuje riziko rázštepu chrbtice a hydrocefalu u plodu. Priebeh chrípky u tehotnej zvyšuje riziko hospitalizácie dvoj- aj trojnásobne oproti netehotnej.
Kým v USA je viac ako polovica žien zaočkovaných počas tehotenstva, tak na Slovensku sú to zrejme len jednotky percent. Pritom očkované ženy majú nižšie riziko potratu a úmrtia dieťaťa v maternici oproti neočkovaným.
Pôrodníctvo je, žiaľ, príliš pretkané strachom a málo sa proti tomu účinne zasahuje. Na jednej strane vieme o obavách rodičiek, ale na druhej strane sú to zdravotníci, ktorí zažívajú každodenný strach a stres počas svojej práce.
Rodička sa môže báť cudzieho prostredia, môže sa báť bolesti, môže sa báť komplikácií, môže sa báť výsledku pôrodu. K tomu neprispievajú médiá, ktoré veľmi rady ukazujú, keď sa stane niečo negatívne v nemocnici.
Obavy majú aj zdravotníci. Všetci sa obávame súdnych dohier a šikany, ak pôrod nedopadne dobre. Je potrebné zdôrazniť, že súčasné pôrodníctvo nikde na svete negarantuje stopercentne priaznivý výsledok. Ale pretože negatívnych výsledkov je extrémne málo, rodina ich neočakáva a vždy potom hľadá vinníka.
Každý pôrodník zrejme zažil alebo zažije situáciu, keď sa aj pri normálne prebiehajúcom pôrode narodí dieťa vo veľmi vážnom stave, každý si predstaví, že ho možno čakajú výsluchy na polícii a dehonestujúce statusy na sociálnych sieťach alebo reportáž v televízii či článok v bulvárnych novinách. Aj preto typické pôrodníctvo na pôrodných sálach nechcú lekári robiť. Keď už to robia, často „spadnú“ do defenzívnej medicíny, kde sa aplikujú zbytočné až škodlivé postupy „pre istotu“ a aby nebol „malér“.
Slovensko má stále vysoké percento pôrodov cisárskym rezom. Je to daň za to, že ženy rodia v neskoršom veku alebo je to aj o zvyklostiach našich lekárov?
Ja si osobne myslím, že dobre erudovaný lekár, ktorý má v hlave jasné vedomosti o tom, ako sa má postupovať počas akéhokoľvek pôrodu, nemá mať obavy. My ako elity v odbore by sme mali v prvom rade bojovať proti tomuto strachu, proti strachu u rodičiek, ale aj proti strachu vykonávať toto krásne povolanie a stálemu strachu z toho, kto na mňa podá žalobu alebo sťažnosť na Úrad pre dohľad alebo či ma bude na Modrom koníkovi ohovárať a nenávidieť.
To potom vedie k tomu, že niektoré nemocnice majú naozaj veľmi tristné ukazovatele kvality. Chýba tam sebaistota a jasné pravidlá hry, a hľadajú sa jednoduché a ľahké riešenia typické pre defenzívnu medicínu.
Frekvencia cisárskych rezov v krajine väčšinou poukazuje na kvalitu pôrodníckej starostlivosti. V západných krajinách obvykle krajiny s nízkou úmrtnosťou a chorobnosťou plodov majú aj adekvátnu frekvenciu cisárskych rezov. Vieme, že ak cisárske rezy stúpnu nad 20 percent, už to neprináša žiadne pozitíva, naopak, stúpa počet komplikácií a chorobnosť detí aj matiek. Na Slovensku je to okolo 30 percent, čo nie je katastrofa, Poľsko má 48 percent.
V ružinovskej nemocnici máme dlhodobo okolo 20 percent. Ja to ilustrujem na mojom obľúbenom príklade. Máte dve chirurgické pracoviská, kam príde 100 pacientov s bolesťami brucha a 15 z nich má zápal slepého čreva. Na prvom pracovisku vyberú 20 slepákov a na druhom 40. Nikto nezomrie na prasknuté neoperované slepé črevo. Ale na druhom pracovisku budú mať viac operačných komplikácií včasných aj neskorých. A vieme, že ľudia, ktorým bolo vybrané slepé črevo, častejšie majú rakovinu hrubého čreva. Rovnako je to aj s cisárskymi rezmi, deti rodené cisárskym rezom častejšie majú dlhodobé chronické ochorenia. Dieťa pôrod potrebuje a malo by ho absolvovať, keď je to možné a bezpečné.
Robo Homola
Dnes majú ženy k dispozícii vysoko presné genetické testy z krvi (napr. NIPT), ktoré vedia odhaliť rôzne syndrómy už v ranom štádiu. Odporúčate ich plošne alebo to u žien niekedy zbytočne vyvoláva úzkosť a stres?
V súčasnosti prebieha plošne u všetkých tehotných skríning genetických chýb, ktorý je hradený z verejného poistenia. Funguje tak, že sa urobí v prvom trimestri ultrazvuk a zoberie sa krv. Spolu s vekom ženy sa získané údaje vložia do špeciálneho softvéru. K tomu sa môžu vložiť do softvéru aj výsledky odberu krvi v 16. týždni a program na základe vložených hodnôt vypočíta individuálne riziko pre danú ženu.
Napríklad pri výsledku 1 : 20 000 hovoríme o zanedbateľnom riziku, že dieťa bude mať Downov syndróm. Pri výsledku 1 : 40 hovoríme o vysokom riziku. Aj tento výsledok však hovorí, že 39 žien bude mať zdravé dieťa a jedna žena bude mať dieťa s Downovým syndrómom.
Pri takomto zvýšenom riziku je potom možné doplniť testy novej generácie (napr. NIPT). Ak sú tieto nové testy negatívne, tak riziko je 500-násobne nižšie. Keď sú pozitívne, tak ho tisícnásobne zvýšia. Tieto testy sú dobré na to, aby nám bežné skríningové testy spresnili. Stopercentnú diagnózu však vždy potvrdí len odber a vyšetrenie plodovej vody. Chcem, aby tu zaznelo, že do výsledkov je zakomponovaný aj vek, preto vek samotný nie je dôvodom na odber plodovej vody, ak celkové riziko je nízke.
Fetálna medicína išla veľmi dopredu. Ako veľmi sa posunuli hranice toho, čo vieme urobiť na záchranu plodu? Skúste uviesť nejaký príklad z praxe.
Posunuli sme sa od fetálnej diagnostiky k fetálnej liečbe. Momentálne sú možnosti ultrazvukového zobrazenia až na úrovni anatomických atlasov alebo magnetickej rezonancie. Vďaka tomu vieme diagnostikovať väčšinu vrodených vývojových chýb a často sa aj vyjadriť k prognóze. Vieme žene povedať, či je chyba napraviteľná a či má plod nádej na život, prípadne akú kvalitu života možno očakávať. Niektoré chyby sa už dajú operovať ešte pred narodením priamo v maternici, čím sa môže zlepšiť prognóza, lebo sa zabráni väčšiemu poškodeniu orgánov počas vnútromaternicového vývoja.
Donedávna sme vedeli plod liečiť iba liekmi, ak to bolo potrebné, napríklad podávanie antibiotík pri niektorých infekciách plodu (napríklad toxoplazmóza), alebo keď dieťatko malo poruchu rytmu srdiečka, ktoré by neliečené viedla k zlyhaniu srdca, vedeli sme pomocou liekov podaných matke frekvenciu upraviť a dieťa sa narodilo zdravé.
Neskôr sa začali prvé invazívne postupy. Typicky keď je dieťa anemické, to znamená, že má málo červených krviniek, tak sa do pupočníku podáva krv a takto sa mu zlepšuje krvný obraz a doťahuje sa tehotnosť až do štádia, keď je dieťa životaschopné a môže sa narodiť. Vieme plodu vložiť drén do jeho telesných dutín, ak je potrebné odvádzať nahromadenú tekutinu.
A prešli sme aj k viac invazívnym výkonom. Spomeniem prípad jednovaječných dvojičiek, ktoré majú prepojené obehy v placente, takže si môžu navzájom kradnúť krv. Vieme nájsť cievy na placente a dokážeme ich prerušiť. Toto robíme v spolupráci s pražským Ústavom pro péči o matku a dítě. Tie úplne najväčšie sú potom operácie rázštepu chrbtice priamo v maternici.
To už sa dá normálne?
Dá sa to operovať priamo v maternici. Naše rodičky v takomto prípade vozíme buď do Švajčiarska alebo do Prahy. Čím skôr sa zašije tá porucha, tým menej sa poškodí miecha a je väčšia šanca, že dieťa po pôrode bude chodiť a bude v poriadku. Fetálna medicína už je v štádiu, že niektoré vrodené chyby vieme opraviť priamo v maternici.
Kde sú v súčasnosti limity záchrany predčasne narodených detí? Posúva sa hranica prežitia stále nižšie alebo sme už narazili na biologický strop?
V súčasnosti sa o tom veľa diskutuje, pretože od toho sa vlastne odvíja aj definícia pôrodu a potratu. V súčasnosti sa ako potrat berie vypudenie neživotaschopného plodu z maternice. To znamená plod, ktorý by mimo maternice neprežil. Momentálne berieme za tú hranicu 22. až 24. týždeň tehotnosti a váha je na úrovni 500 gramov.
Prečo práve 500 gramov?
Práve hmotnosť je limitujúcim faktorom, ale, samozrejme, je stanovená na základe skúseností s prežitím plodu. Už sa stáva, že aj plod pod 500 gramov je v takej dobrej kondícii, že prežije a vtedy po 24 hodinách sa už hovorí, že ide o pôrod, keď sa mu poskytne starostlivosť. Myslím si však, že to pôjde stále dopredu, pretože neonatológia sa rozvíja. Obrovská výzva, ktorá však je aj dosť kontroverzná, je projekt umelej maternice.
Ako si to máme predstaviť?
Miesto do inkubátora by sa pripojil novorodenec na okysličovací prístroj priamo pupočníkom a vložil by sa do tekutiny. Už sa robia pokusy na ovciach a zatiaľ sú úspešné. Možno to raz bude ďalší level, že napríklad už v 18. týždni budeme vedieť dieťa napojiť na umelú placentu a vložiť do umelej maternice mimo tela matky, kde sa donosí, ale to je už hudba budúcnosti.
Aké sú prekážky umelej maternice? Narážame na limity vedy či skôr etiky?
Projekt umelej maternice môže byť z pohľadu etiky veľmi rozporuplný. Ak sa umelá maternica použije na účely, že sa v nej ťažké predčasniatka „donosia“ do zdravého konca, tak proti tomu eticky asi nemôžeme namietať. Ale čo keď niekto začne, tak ako vo filme Matrix, v umelej maternici pestovať ľudí od úplného začiatku? To si myslím, že bude z etického hľadiska veľmi kontroverzné. Keď si žena povie, že si nechce pokaziť svoju postavu, prenajme si niekde umelú maternicu a v nej vypestuje dieťa? Alebo si začnú niektorí diktátori takto pestovať vojakov?
Vy ste sa v štúdii venovali aj alkoholu v tehotenstve. Aké výsledky priniesla?
Veľmi málo sa na verejnosti hovorí o škodlivých následkoch alkoholu v tehotenstve. Alkohol je u nás akceptovaná droga a je súčasťou rituálov a rodinných stretnutí. Kto nepije, je podozrivý. Potom sa stáva, že je alkohol akceptovaný aj v tehotenstve. Robili sme štúdiu, kde sme sa pomocou anonymným dotazníkov pýtali žien na konzumáciu alkoholu počas gravidity. Z výsledkov vyplynulo, že až 30 percent žien v tehotenstve konzumovalo alkohol a dokonca dve percentá žien priznalo, že pijú pomerne veľké množstvá alkoholu.
Najsilnejší ochranný faktor, že ženy nepili v tehotenstve, bol, ak nepili ani pred tehotenstvom. Takže pomaly by sme mohli začať debatovať o tom, či by nebolo dobré, aby sme už mladých ľudí a mladé ženy viedli k tomu, že alkohol naozaj nemá byť akceptovaná droga.
Súčasťou štúdie boli aj dotazníky o vedomostiach o konzumácii alkoholu a jeho škodlivosti. Ženy, ktoré mali málo vedomostí o jeho škodlivosti, aj častejšie alkohol konzumovali. Myslím si, že tu je priestor pre aktivity štátu, aby pomocou informačnej kampane viac informoval o škodlivosti alkoholu v tehotenstve. Neexistuje bezpečná dávka alkoholu.
Poškodenie plodu alkoholom, žiaľ, môže byť náhodné. To znamená, že aj jedna dávka alkoholu môže byť nebezpečná. Pritom poškodenie plodu alkoholom je najčastejšie preventabilné negenetické poškodenie. Fetálny alkoholový syndróm má rôzne prejavy, od úplne nenápadných (poruchy učenia, poruchy pozornosti) až po vážne malformácie tváre.
Natrafil som na štatistiku z Veľkej Británie, kde rastie počet úmrtí rodičiek. Pred rokom 2020 to bolo 8 až 9 na 100-tisíc pôrodov, teraz sa to zvýšilo až na 12 úmrtí na 100-tisíc pôrodov. Prečo tento negatívny trend?
Je to veľký paradox, že hoci sa nám darilo znižovať novorodeneckú úmrtnosť, v našom rozvinutom svete začína mierne stúpať materská úmrtnosť. V Spojenom kráľovstve mali v jedno obdobie veľkú epidémiu úmrtí na ťažkú infekciu na sepsu. Robila sa veľká kampaň, podarilo sa im to znížiť, ani sa nevedelo, v čom je vlastne problém.
Prečo teda toto číslo narastá?
Osobne si myslím, že okrem zvyšujúceho sa veku rodičiek úlohu hrá nárast prevalencie obezity, aj veľmi závažnej u mladých žien. To je výrazne rizikový faktor. Nehovorím o miernych nadváhach, ale tu hovoríme o BMI (body mass index, pozn. red.) 40 a viac, o tehotnej s hmotnosťou 180 kilogramov.
To už je vysokoriziková hmotnosť a hrozia rôzne vážne komplikácie. U takto obéznej ženy je zvýšený výskyt všetkých vážnych tehotenských ochorení, ale aj pôrod predstavuje problém. Nie je možné často snímať ozvy plodu, problém je aj s epidurálnou analgéziou alebo so získaním žilového vstupu. Cisársky rez je vysokokomplikovaná operácia práve pre hrúbku brušnej steny.
Druhá vec je vyšší vek rodičiek. Ten so sebou prináša aj chronické ochorenia. V neposlednom rade by som spomenul aj umelé oplodnenie. V podstate, príroda niekedy vážne chorým ženám, ktoré trpia napríklad vážnou obezitou, bráni tehotenstvu, lebo vie, že to je nebezpečné pre matku. Umelým oplodnením sa to snažíme obísť a ženu takto vystavíme riziku života.
Takže myslím si, že by sa malo všetko robiť s rozumom, teda tak, aby sa zbytočne neohrozovali ženy. A ďalší paradox, prečo stúpa úmrtnosť žien, je ten, že keď žena prvé dieťa rodila cisárskym rezom, má v ďalšej gravidite päťnásobne vyššie riziko, že skončí na ARO. Takže aj prudký nárast cisárskych rezov zvyšuje riziko, že ženy v ďalších graviditách môžu mať vážne komplikácie.
Nie je to také časté. Veľmi často sa na odborných konferenciách šíri panika: nerobte pôrodníctvo, lebo budete často žalovaní. Robím celý život pôrodníctvo a nemám jedinú žalobu od rodičky na svoju osobu. V ružinovskej nemocnici sme boli donedávna najväčšia pôrodnica na Slovensku s viac ako 3 000 pôrodmi za rok a nemáme ani jednu žalobu od pacientky od roku 2016 a dokonca ani jednu sťažnosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorá by prešla ako oprávnená.
Ak človek dodržiava zásady medicíny založenej na dôkazoch, tak aj napriek zlému výsledku pôrodu si lekár dokáže postupy obhájiť. Vtedy je veľmi dôležitá jasná a otvorená komunikácia s rodičkou a príbuznými. Nikde na svete nevie pôrodníctvo stopercentne garantovať, že pôrod dopadne dobre. Sú to však extrémne zriedkavé prípady.
U nás v nemocnici napríklad máme vypracované jasné protokoly na všetky takéto prípady. Ako šéf pôrodnice som stále na telefóne a som pripravený kedykoľvek kolegom poradiť, keď sa na mňa obrátia. Aj svojou autoritou garantujem pacientkam bezpečnosť a rovnako aj kolegom, že keď má včas zavolajú, tak je to aj moja zodpovednosť.
Je dôležité, aby sa aj mladší kolegovia vedeli obrátiť na erudovaného staršieho kolegu. Druhá nemenej dôležitá vec je dokonale vedená zdravotná dokumentácia. Nedostatky v dokumentácii sú častým dôvodom, prečo si lekári nevedia obhájiť svoje postupy. Na to u nás kladieme veľký dôraz.
S akým najťažším prípadom ste sa ako súdny znalec stretli?
Vždy sa snažím ako súdny znalec vžiť do situácie, ktorá v danom prípade nastala a aké boli motivácie všetkých zúčastnených (zdravotníkov aj pacientky) pre ich konanie. Veľmi zriedka sa stanú, žiaľ, nepochopiteľné chyby aj zo strany zdravotníckych profesionálov.
Stalo sa napríklad, že lekár nespoznal šok z krvácania u pacientky po pôrode, a príznaky šoku zamenil za niečo iné. Keby vykonal pomerne rýchle a jednoduché vyšetrenie, mohol tragédii zabrániť. Alebo na veľkom klinickom pracovisku totálne podcenili veľmi vážnu hrozbu u rodičky, hoci o nej vedeli. To bolo vážne systémové pochybenie. Takže narazím aj na systémové pochybenia, chýbajúce protokoly, improvizáciu alebo nedostatočné odovzdávanie informácií pri zmene personálu v službe.
Pôsobíte v univerzitnej nemocnici, čo znamená, že vychovávate novú generáciu lekárov. Sú dnešní mladí medici iní, než ste boli vy vo svojich začiatkoch?
Mám rád mladých lekárov, lebo sú veľmi inšpiratívni a baví ich medicína. Mám však pocit, že work-life balance sa presúva v súčasnosti viac k tomu life-u. Asi je to tak dobre, aspoň z nich nevyrastú takí vyhoretí neurotici ako sme my (so smiechom). Oproti nám majú viac možností, nekonečný prístup k informáciám. Ja som ešte chodil čítať zahraničné časopisy do lekárskej knižnice a kopíroval som si vybrané texty na kopírke s teplocitlivým papierom. Sú tu aj možnosti zahraničných pobytov. Každý z nich sa môže stať špičkou vo zvolenom odbore, len sa stačí snažiť.
Vy ste aj dosť aktívny na sociálnej sieti…
Môj názor je, že v súčasnosti sú sociálne siete veľkým ihriskom, kde sa zápasí o našu budúcnosť. Keď nebudeme na tomto ihrisku aktívne vystupovať a budeme sa len pasívne pozerať, môže vyhrať tá najhoršia a najhlúpejšia idea, pretože jasne, ale nepravdivo ľuďom vysvetlí chod sveta.
Ľudia sú veľmi zraniteľní, predovšetkým staršia generácia. Keď si predstavíme, ako starne populácia, tak vlastne nám vládu volia ľudia, ktorí už nie sú pracovne aktívni, ktorí majú jasné priority, ako napríklad 13. až 20. dôchodky a bezplatné vlaky, a ktorí sú, žiaľ, náchylní naletieť predajcom hrncov a falošným whatsappovým správam.
Ak nebudú elity aktívne na sieťach, budú nám aj ďalšie vlády zostavovať predajcovia hrncov a bezškrupulózni podvodníci, prípadne oligarchovia s mediálnym výtlakom. A mladí nám budú utekať, ostanú iba montéri z automotive nenávidiaci pokrok a slobodu.
Ak tu chceme udržať budúce elity, musíme bojovať aj na sociálnych sieťach. V Českej republike poznám viacero profesorov, vedcov a vysokoškolských pedagógov, ktorí sa napriek osobným útokom neboja zverejňovať vedecké fakty a vyvracať ruskú propagandu. Toto je potrebné aj u nás.
