Našťastie nie sme v situácii ako Grécko, južné Taliansko alebo Rumunsko, kde sa už vyskytujú baktérie, ktoré nie sú citlivé na žiadne antibiotiká, hovorí Aleš Chrdle, primár infekčného oddelenia Nemocnice České Budějovice a člen tohtoročného Forbes výberu Najlepší lekári Česka.
Aj keď ako Juhočech nikdy neuvažoval o práci inde a po štúdiách zamieril do českobudějovickej nemocnice, napokon to boli necelé tri roky, ktoré strávil v nemocniciach v Manchestri a Liverpoole, ktoré zásadne formovali jeho pohľad na medicínu.
Aleš Chrdle sa primárom stal len krátko predtým, než svet zasiahla najväčšia novodobá pandémia. Dnes vedie infekčné oddelenie v regióne s najvyšším výskytom kliešťovej encefalitídy.
„Nad mikróbmi nikdy nemôžeme vyhrať, ale môžeme s nimi žiť v mieri,“ je presvedčený.
Opak je pravdou. S každým pokrokom v rôznych oblastiach medicíny prekračujeme existujúce hranice možného, ale súčasne objavujeme nové hranice. A na tých hraniciach sú často naši pradávni spolupútnici, mikróby. Ani ony sa nenechali zahanbiť a prichádzajú s rôznymi spôsobmi, ako naše úspechy obrátiť vo svoj prospech.
Infekčné choroby vždy postihovali predovšetkým tých najslabších. V našej časti sveta to už dávno nie sú podvyživené neočkované deti, ale ľudia s chronickými ochoreniami, ktorí vďaka medicíne môžu žiť a fungovať, no sú oslabení a zraniteľní voči infekciám.
Čo vás na infektológii aj po rokoch baví?
Fascinuje ma spoznávanie stále nových hraníc dosiahnuteľného, ktoré vidím v medicíne za posledných 30 rokov. Hranice sa neustále posúvajú a ja mám tú výsadu, že som pri tom. Choroby prenášané kliešťami, rovnako ako môj ďalší odborný a výskumný záujem, teda ťažko liečiteľné infekcie, sú v strede nášho infektologického vesmíru.
A tento odbor ste si vybrali hneď na medicíne?
Vôbec nie. Bola to vlastne z veľkej časti náhoda, páčila sa mi rozmanitosť infektológie, to áno, ale primárne pre mňa bolo pracovať vo „svojej rodnej“ budějovickej nemocnici a na infektológii mali voľné miesto.
Na pár rokov ste si vyskúšali medicínu v Anglicku. Čo vám dala?
Anglicko zmenilo môj pohľad na medicínu. Zatiaľ čo stredná Európa fungovala v takom až bismarckovskom prístupe, keď primár rozhodoval o každom drobnom kroku v liečbe, tam som dostal oveľa viac zodpovednosti za svoje rozhodnutia a oveľa viac autonómie.
Môj nadriadený v Liverpoole, profesor Nick Beeching, mi hneď na začiatku, keď som sa stále pýtal na dovolenie, či môžem urobiť toto alebo tamto, povedal: „Si doktor, máš nejakú prax, tak to jednoducho rozhodni a nes za to zodpovednosť. Keď to nebude dobré, tak to rýchlo naprav. A nepokaz to veľmi. A ak niečo pokazíš, tak to veľmi rýchlo zisti. A keď je to nad tvoje sily, veľmi rýchlo zavolaj pomoc.“
To bola škola autonómie spojenej so zodpovednosťou. A rovnako ma Anglicko naučilo väčšiemu rešpektu k autonómii pacientov a ich rozhodnutiam.
Partnerom výberu Top 75 osobností medicíny ja Avicenna Concierge.
Oboje presadzujem tu na našom oddelení. Napríklad som zakázal vetu, že nejaký pacient nie je perspektívny. Razím heslo: „Dobrá medicína a ľudskosť.“ Snažím sa učiť to isté ľudí okolo seba. Aby každé naše rozhodnutie a konanie bolo posudzované oboma faktormi súčasne.
Akí pacienti teraz najčastejšie potrebujú liečbu u vás?
Infekčné choroby, to je vlastne doména tých, ktorí sú v zadnej časti pelotónu. Starší ľudia, oslabení ľudia. Napríklad častou diagnózou, ktorú dnes vidíme a musíme riešiť nielen na infekčnom oddelení, je delírium v populácii seniorov.
Nie alkoholické delírium, tých je síce tiež časť, aj keď menšia, ale delírium u ľudí, ktorí majú nejaký mierny stupeň úbytku duševných síl alebo začínajúcu demenciu. Vo svojom vlastnom prostredí fungujú viac-menej bez problémov, nestrácajú sa cestou na nákup, niektorí ešte jazdia autom. Ale potom príde nejaká záťaž, metabolická či infekčná, a mozog začne zlyhávať.
Častou diagnózou, ktorú dnes vidíme a musíme riešiť nielen na infekčnom oddelení, je delírium v populácii seniorov.
Je jedno, či takýto človek príde so zápalom pľúc, so zápalom mozgových blán alebo s akútnou hnačkou. Toto infekčné ochorenie takého pacienta natoľko zaťaží, že sa začnú prejavovať dysfunkcie rôznych ďalších orgánov vrátane mozgovej činnosti. Tí ľudia zrazu nevedia, kde sú, nevedia, aký je deň, začnú mať bludy a živé sny, niekedy až v zmysle halucinácií, a sú dezorientovaní. V tom okamihu nie sú schopní racionálne uvažovať, nie sú sami sebou. A tomu my hovoríme delírium.
To znamená, že riešite niekoľko vecí naraz?
V nemocnici dnes končia tí, ktorých diagnózy a stavy sú komplikované. A moderná infektológia sa najčastejšie nezaoberá len samotnou infekciou, ale väčšinou k tomu zároveň aj nejakou orgánovou dysfunkciou.
U človeka, ktorého by ste neposlali pešo s nákupom na štvrté poschodie, musíte očakávať, že v čase, keď má horúčku, hnačky alebo kašeľ, to všetko viac zaťaží jeho obeh, dýchanie aj mozog.
Takže v tej chvíli využívate aj znalosti z ďalších odborov?
Infektológia je taký desaťboj medicíny a to ma na nej fascinuje a baví. V každej oblasti vieme dosť na to, aby sme základ urobili dobre, ale nie sme špecialisti.
Sme naozaj ako desaťbojár, ktorý beží stovku o sekundu pomalšie než Usain Bolt, ale aj tak má zlatú medailu v desaťboji. Sme zvyknutí do toho všetkým hovoriť, pretože o mikrobiológii vieme viac než chirurg. A o internom lekárstve vieme viac než psychiater.
Ale, samozrejme, musíme vedieť, kde sú naše hranice a kedy potrebujeme naozaj špecializovaný pohľad kolegov z iných odborov, pretože už je to nad naše bežné sily.
Ako veľmi sa spektrum ľudí, ktorým pomáhate, zmenilo?
Môj predchodca, primár Chmelík, hovorieval, že každých päť až desať rokov sa úplne mení spektrum našich pacientov. A učíme sa vlastne úplne novú medicínu.
Pacientov s rôznymi infekčnými ochoreniami, ktorí by pred pätnástimi rokmi balansovali medzi životom a smrťou, dnes vieme nielen zaliečiť, ale ich aj vrátiť späť do slušného života. Pred 30 rokmi by títo ľudia takmer určite zomreli.
V roku 1995, keď som začínal, významnú časť našich pacientov tvorili deti. Deti s ťažkou angínou, infekčnou mononukleózou, hnačkovým ochorením, videli sme veľa salmonelóz, a to postupne vymizlo alebo sme sa tieto stavy naučili liečiť ambulantne. A od čias covidu už na našom oddelení liečime deti skôr sporadicky, najmä ak je nutná ich izolácia.
V minulosti sme mali takisto veľa zápalov mozgových blán, ktoré teraz ustupujú vďaka tomu, že tu v južných Čechách sú ľudia oveľa viac zaočkovaní proti kliešťovej encefalitíde než pred 20 či 30 rokmi.
Ale Rakúsko je na tom stále lepšie. Prečo?
Čo sa týka výskytu infikovaných kliešťov, medzi európske hotspoty patria južné Čechy, Pobaltie a Slovinsko. A máte pravdu, že medzi Slovinskom a južnými Čechami leží práve Rakúsko, kde je síce v prírode podobné množstvo infikovaných kliešťov ako u nás, ale oveľa viac ľudí je zaočkovaných.
V Rakúsku vyvinuli v roku 1978 vlastnú vakcínu a zobrali to ako vlasteneckú akciu s veľmi dobre nastavenou informačnou a edukačnou kampaňou. V celom deväťmiliónovom Rakúsku je každoročne hlásených približne toľko chorých na kliešťovú encefalitídu ako tu v južných Čechách so 650-tisíc obyvateľmi.
Okrem toho majú Alpy a tam kliešte zatiaľ veľmi nie sú, no v nížinách je rozdiel v zaočkovanosti aj v správaní populácie, pretože Rakúšania nechodia tak často na huby a čučoriedky. O to viac by sme však mali byť zaočkovaní my tu.
Proti borelióze očkovanie nemáme. Existuje ešte nejaká iná cesta, ako sa proti kliešťom chrániť?
Jedným z úplne nových prístupov by mohlo byť očkovanie priamo proti kliešťom, nie proti konkrétnej chorobe, ktorých kliešte prenášajú hneď niekoľko. Aby sme v sebe mali nejaké špecifické protilátky, ktoré by kliešťa odrádzali natoľko, že sa síce prisaje na kožu, ale hneď sa zase pustí a človek by sa nestihol nakaziť. Výskumy sa teraz zameriavajú na nové mechanizmy, ktoré by umožnili vytvoriť imunitu voči týmto parazitom.
Jedným z úplne nových prístupov by mohlo byť očkovanie priamo proti kliešťom.
A objavujú sa „na infekčnom“ aj úplne nové diagnózy?
Nie sú to úplne nové diagnózy, skôr prichádzajú vo väčšom množstve pacienti, ktorých sme kedysi vídavali zriedkavo. Keď sme pred 20 rokmi hospitalizovali niekoľkokrát do roka pacienta po transplantácii, tak sme si to študovali, telefonovali do IKEM-u pomaly dvakrát denne. Dnes je pre nás bežné mať niekoho po orgánovej transplantácii, po transplantácii kostnej drene alebo s nejakou prebiehajúcou hematologickou či onkologickou liečbou, ktorého imunitný stav je blízko nule.
Špecialitou nášho oddelenia je liečba infekcií kostí a kĺbov, infikovaných totálnych endoprotéz a infekcií stavcov. Baktérie, ktoré občas kolujú v našom tele a za normálnych okolností ich imunitný systém veľmi rýchlo odstráni, sa u človeka na nejakom oslabenom mieste, ktoré je horšie prekrvené, horšie zásobené živinami, prichytia a začnú si vytvárať vlastnú kolóniu. Takým oslabeným miestom môžu byť napríklad poškodené stavce alebo umelé materiály.
A čo v takej chvíli môžete robiť?
Dobre diagnostikovať a rozhodnúť, ako takéto ložisko liečiť. Liečba je vždy kombináciou nejakého typu operácie, podávania antibiotík a ďalšej podpornej liečby vrátane rehabilitácie. V prípade operácie veľmi úzko spolupracujeme s chirurgickými odbormi a spoločne sa snažíme o úplné vyliečenie, hoci aj po niekoľkých operáciách a týždňoch či mesiacoch antibiotickej a ďalšej liečby.
A keď to nejde operovať, čo nie je neobvyklé, zostáva nám len podporná liečba a antibiotiká a hľadáme stav, ktorý nazývam pokoj zbraní. Už niekoľko rokov takto liečim niekoľko pacientov, ktorí majú infekciu v oblasti chrbtice alebo panvy, ktorá sa nedá odoperovať, pretože potrebný rozsah operácie nie je technicky možný alebo by operáciu neprežili, a tak dlhodobo dostávajú antibiotiká, aby sa to nerozšírilo.
Problémy s antibiotikami
Akú úlohu vidíte pre antibiotiká v modernej medicíne?
Antibiotiká stále zachraňujú životy, to považujem za naozaj dôležité, aby zaznelo. Pri bakteriálnej infekcii majú jednoznačne svoju úlohu, svoje miesto, sú užitočné a je potrebné ich podávať. Na druhej strane drvivá väčšina pacientov, ktorí majú vírusové ochorenie, ich nepotrebuje, tam antibiotiká robia viac škody než úžitku.
A prichádzajú na trh nové?
Väčšina antibiotík, ktoré používame, pochádza zo 60. až 90. rokov minulého storočia. Odvtedy bolo vyvinutých a v klinickej praxi zostalo len niekoľko liekov, ktoré majú význam a užitočnosť. Vyplýva to z toho, že vývoj pred 60 či 70 rokmi vyzeral inak než dnes a liečivá sa testovali spôsobom, ktorý by teraz pravdepodobne neprešiel.
Dnes je vývoj nových liekov oveľa viac kontrolovaný, čo zároveň znamená oveľa vyššie náklady. Pri antibiotikách sú aj ďalšie dôvody, prečo do praxe prichádzajú veľmi pomaly, a o to dôležitejšie je, aby sme s tými, ktoré máme, vedeli dobre narábať a neprišli o ne.
Už ste niekedy cítili beznádej, že nemáte pacientovi čo predpísať?
Našťastie nie sme v situácii ako napríklad v Grécku, južnom Taliansku alebo Rumunsku, kde sa už skutočne vyskytujú – najmä u dlhodobo hospitalizovaných pacientov – baktérie, ktoré nie sú citlivé na žiadne antibiotiká.
Prečo práve tam? Majú tam takú veľkú rezistenciu, pretože ich v minulosti užívali nadmieru?
To podľa mňa platí len čiastočne. Antibiotická politika je v južnej Európe skutočne oveľa voľnejšia, niekde sa dajú antibiotiká kúpiť aj bez receptu, podobne ako si tu idete po paralen. Z nášho pohľadu by sme to nazvali plytvaním.
Čiastočne môže mať vplyv aj podnebie, najmä vlhkosť a teplota prostredia, pretože najmenšie problémy s rezistenciou na antibiotiká majú napríklad na severe v Škandinávii. Tam je však zároveň najprísnejšia regulácia ich užívania. Česko je niekde uprostred, pokiaľ ide o podnebie aj o reguláciu či nadmerné užívanie antibiotík.
Ale vrátim sa ešte k tomu, či som bol niekedy bezradný. Párkrát áno, no išlo o situácie, keď mal pacient v tele nejaké zápalové ložisko a my sme sa k nemu antibiotikami nevedeli dostať. Inak sme vždy niečo našli. Viem však o pracoviskách v Európe, kde sa s tým už stretávajú, a môže to byť otázka času aj u nás, ak sa o antibiotiká nebudeme dobre starať a nebudeme ich kontrolovať.
Ako presne?
Podávať ich tam, kde sú nevyhnutné. A najmä ich nepodávať tam, kde nevyhnutné nie sú. Veta „dáme antibiotiká pre istotu“ je zločin proti prírode a ona nám to vráti. Nad mikróbmi nikdy nemôžeme vyhrať, ale môžeme s nimi žiť v mieri.
Naše telo je tvorené určitým množstvom buniek. No na koži, v čreve a v ďalších telesných dutinách máme desať- až pätnásťkrát viac baktérií, než koľko máme vlastných ľudských buniek. Drvivá väčšina týchto baktérií je buď neutrálna, alebo užitočná. Sú baktérie, ktoré nám vždy škodia, ale tých je veľmi málo. A potom sú také, ktoré škodia, keď sa dostanú v nesprávny čas na nesprávne miesto a narušia túto našu krehkú rovnováhu. Potom je to problém.
Vyššie. Niekde medzi kolenami a pásom. Keď si predstavíte, že ste napríklad na pláži a brodíte sa vodou, zatiaľ to ešte ide, no už musíme obrazne povedané „veľmi dvíhať nohy“ a vynakladať pomerne veľké úsilie.
A to je budúcnosť infektológie?
Áno. Racionálne používanie antibiotík je zásadná téma. A občas nejaká epidémia, aby som nezabudol. Plus liečba oslabených. Niektoré veci nevieme vyliečiť, ale dokážeme ľuďom vrátiť aj pri chronickom a nevyliečiteľnom ochorení dobrú kvalitu života, hoci s oslabenou imunitou. Musia teda počítať s tým, že sa na nich občas „niečo nalepí“, čo by sa za iných okolností nestalo. Lenže v minulosti – bez súčasných pokrokov medicíny – by sa toho vôbec nedožili.
