Operuje novorodencov pár hodín po pôrode aj dvojročné deti s komplexnými nádormi. Neurochirurg Vladimír Beneš hovorí o hraniciach radikality, rizikách operácií aj o tom, prečo sa na sále spolieha viac na skúsenosti než na umelú inteligenciu. Tvrdí, že 80 percent detských pacientov dnes onkologické ochorenie prežije – no boj sa tým nekončí.
Stať sa neurochirurgom bola pre Vladimíra Beneša takmer povinnosť. V rodine už totiž boli s rovnakým menom a profesiou dvaja – jeho starý otec aj otec. Obaja významní lekári. Ten najstarší stál pri začiatkoch neurochirurgie v Československu a v pražskom Motole založil detskú neurochirurgiu, ktorej jeho vnuk dnes šéfuje.
Vladimír Beneš II. je zase emeritným prednostom Neurochirurgickej a neuroonkologickej kliniky v střešovickej vojenskej nemocnici.
„V zásade som k tej profesii prirodzene inklinoval. Chvíľu som premýšľal nad neurológiou alebo rádiológiou, ale to mi vydržalo vždy asi týždeň alebo mesiac, potom som si hovoril, že by ma to aj tak nebavilo,“ spomína najmladší z rodu Benešovcov.
Svoju kariéru začínal pod vedením neurochirurga Petra Suchomela v libereckej nemocnici.
„Veľmi rád na to spomínam, napokon v Liberci stále žijem, deti tu študujú strednú školu. Ale pre mňa to bolo skvelé obdobie, je to malá nemocnica, kúsok do hôr, na lyže, na bicykel. A bol som tu jednoducho Beny, ktorého všetci poznali, so všetkými vychádzal. Nebol som syn profesora v Prahe,“ dodáva.
Malo ešte nejaké výhody začínať v menšej nemocnici než napríklad v tej, v ktorej pracoval váš otec?
Výhodou bolo, že som sa tu k niektorým zákrokom dostal skôr než kdekoľvek inde. Už ako medik, po piatom ročníku, som tu mohol vykonať, samozrejme, pod dohľadom, kraniotómiu. To by bolo dnes nemysliteľné.
Dostal som sa k operatíve, ku ktorej by sa človek na veľkej klinike dopracoval možno po troch až štyroch rokoch. Pre mňa to bola veľmi dobrá škola, pretože som sa na tie operácie len nepozeral, ale priamo som sa ich zúčastňoval.
Ako neurochirurg sa venujete dospelým aj detským pacientom, u ktorých najčastejšie operujete nádory na mozgu. Môžeme zostať práve pri deťoch. Aká je v dnešnej dobe ich šanca, že onkologické ochorenie prežijú?
Osemdesiat percent. Vieme, že niektorým deťom jednoducho nepomôžeme, nech robíme, čo robíme, pretože podstata ich ochorenia je taká, že na ňu súčasná onkológia nestačí. Tam je ten boj asi vopred prehratý a my sa len snažíme oddialiť koniec. Aj s tým, že sa kladie dôraz aj na sociálnu stránku, teda na paliatívnu starostlivosť, podporu pre rodinu, na maximálnu snahu o začlenenie dieťaťa do kolektívu.
Je podľa vás pri liečbe najrizikovejšia práve operácia?
Väčšinou áno. Môže sa stať, že si dieťa ponesie trvalé následky, ktoré budú práve na vrub operácie. Ale, samozrejme, aj onkologická liečba môže mať nežiaduce účinky, a to nielen krátkodobé, ale aj dlhodobé.
Máme napríklad skupinu pacientov, ktorí podstúpili rádioterapiu v detstve, a vidíme u nich s odstupom 20 až 30 rokov nové nádory indukované, alebo spôsobené práve tým ožarovaním. A niektoré z nich sa správajú veľmi agresívne, netypicky pre danú nádorovú entitu. V konečnom dôsledku skrátia život toho dospelého.
Operovať mozog dieťaťa musí byť z môjho pohľadu náročné aj psychicky. Ako sa s tým tlakom vyrovnávate?
Človek si, samozrejme, určitý tlak pripúšťa, ale v okamihu, keď operácia začne, tak sa uzavrie do takej bubliny a nevníma to. Je pred ním pacient, pre ktorého musí odviesť to najlepšie, čo sa dá, s výhľadom na to, aby to dopadlo čo najlepšie.
Záleží na tom, ako to človeku ide v jeho najhorší deň, nie na tom, ako to ide, keď sa všetko darí. Vtedy je to jednoduché. Podstatné je, ako sa dokáže vyrovnať s tým, keď má „blbý deň“. Pretože ten máme niekedy všetci a môže sa preniesť aj na operačnú sálu.
Ako to robíte? Máte nejaký rituál či radu, ako sa z toho dostať?
Byť trpezlivý a veriť, že sa to zlomí. A čo viem, tak sa to vždy zlomilo. Keď to jednoducho spočiatku nejde, tak veriť tomu, že o chvíľu to pôjde lepšie, a tešiť sa počas operácie aj z maličkostí.
Koľko detí ročne v Motole operujete?
Za minulý rok to bolo okolo 480 detských pacientov. Niekedy sú to aj bábätká staré pár hodín, pretože niektoré vrodené chyby sa musia riešiť urgentne, takže idú na sálu najlepšie ešte v ten deň, keď sa narodia, alebo najneskôr deň po ňom.
O čo viac je taká operácia náročnejšia, keď ide o takto staré bábätko?
Samozrejme, človek si musí dávať extra pozor na krvné straty, na podchladenie, ale tam máme vynikajúcu anestéziologičku, ktorá to za nás postráži, pani doktorku Blažkovú.
Je tam, samozrejme, taká pridaná hodnota toho, že ide o novorodenca, takže musíte byť ešte dôslednejší než zvyčajne a absolútne sa neponáhľať.
Z pohľadu laika to však musí byť veľmi zložitá operácia, vzhľadom na to, že mozog ešte nie je úplne vyvinutý.
To je pre nás však vlastne dobré, svojím spôsobom odpustí naše chyby. Deti majú úžasnú schopnosť nervovej plasticity, takže ak počas operácie poškodíme nejakú funkciu, tak to veľmi rýchlo zrehabilitujú a o mesiac, o pol roka to na nich v podstate nepoznáme.
U niektorých detí napríklad odstránime alebo odpojíme polovicu mozgu od druhej, aby sme ich zbavili epileptických záchvatov, a ony o pol roka prídu a máte pocit, že žiadnu operáciu nikdy nepodstúpili. Samozrejme, čím v mladšom veku sa to urobí, tým lepšie.
Nedávno mi pán profesor Jan Starý hovoril, že má detských pacientov rád, pretože sa správajú úplne inak než dospelí. Máte aj vy takú skúsenosť?
Je to tak. Najhorší detskí pacienti sú vlastne ich rodičia. Občas sa stretneme s takzvanými, povedzme, alternatívnymi matkami, ktoré odmietajú magnetickú rezonanciu, odmietajú akékoľvek vyšetrenia aj liečbu, čo je potom veľmi ťažké. Sú to však našťastie výnimky.
Väčšinou sú to naozaj normálni, rozumní ľudia, ktorým sa dá všetko veľmi dobre vysvetliť, na všetko sa spýtajú a tých kverulantov alebo notorických sťažovateľov je minimum. Ja to svojím spôsobom chápem, ide o ich deti, možno by som sa správal podobne. Tiež by som chcel pre svoje deti to najlepšie a čo najmenšie riziko.
Úprimne? Ja sa tomu vyhýbam. Poviem, čo môžeme ponúknuť ako chirurgovia, že môžeme odobrať kúsok nádoru a že to má svoje riziká. A že je určitá možnosť, že sa na základe toho vzorku nájde liečba.
Ale to ďalšie povie onkológ v spolupráci s psychologičkou. Tak trochu to prenechám im, pretože majú väčšie skúsenosti, majú na to celý tím, ako s deťmi aj s ich rodičmi komunikovať.
Aký je teda ten dôvod, keď rozhodnete, že nie je vhodné, aby dieťa operáciu podstúpilo?
Väčšinou keď nádor rastie spôsobom, kde nemôžeme zasiahnuť, alebo rastie takým spôsobom, že ho nemožno odstrániť. U týchto pacientov akákoľvek chirurgia nemá zmysel, pretože nemôžeme nádor odstrániť s ohľadom na charakter jeho rastu.
Jediné, čo môžeme ponúknuť, je odobrať malú vzorku z bezpečného miesta a zvyšok už ide za onkológmi, ktorí potom navrhnú ďalšiu liečbu, väčšinou ožarovanie.
V súčasnej medicíne sa začína vo veľkom využívať aj umelá inteligencia. Napokon sa stretávame na konferencii TechCare, ktorá sa venuje digitalizácii zdravotníctva. Vy však rád hovoríte, že sa ako neurochirurg nemôžete spoliehať na moderné technológie, ale musíte mozog dokonale poznať.
Technológie sú skvelé, pokiaľ fungujú. V momente, keď prestanú fungovať, je to len na zlosť, pretože to zdržuje. A tým, že sa na ne spoliehate, vás to môže zviesť na nesprávnu cestu.
Podľa mňa je lepšie spoliehať sa skôr na svoju intuíciu a skúsenosti než na počítač, ktorý je stále len počítač. Takže je lepšie naštudovať si hrubú učebnicu anatómie a presne vedieť, čo kde v mozgu je. A hlavne tieto vedomosti preniesť do konkrétnej situácie.
Každý pacient je iný, každá patológia s normálnou anatómiou niečo urobí. My vieme, aké štruktúry tam majú byť v okolí, a aktívne ich hľadáme skôr, než ich poškodíme.
Vďaka diagnostike do toho ideme už pripravení a vieme, kde čo bude, alebo kde by to malo byť. Napríklad na 80 až 90 percent viem, kde budú nervy v zadnej jame, ešte predtým, než idem operovať veľký nádor. Alebo viem na sto percent, kde ich nájdem. A potom sa po nich vraciam späť.
Radšej sa teda spoliehate na vlastné ruky?
To je pravda. Radšej verím tomu, čo vidím, nie tomu, čo mi povie nejaký prístroj. Viete, náš odbor ide dopredu určite, čo sa týka zobrazovacích metód. Tie urobili obrovský skok. Ale ruky a skúsenosti len tak niečo nenahradí.
Ako veľmi medicína pokročila od čias, keď ste v odbore v roku 2004 začínali?
Pokrok je najmä na poli diagnostiky. Dnes presne vieme, čo, kde a kam pôjdeme operovať. A potom sú tu peroperačné technológie, teda monitorovanie, navigácia, peroperačné zobrazenie, či už pomocou magnetickej rezonancie, alebo pomocou rôznych substrátov, optických metód, teda gliolan, alebo peroperačná angiografia.
Tých technológií je celý rad. Ale stále záleží na tom, kto ich bude hodnotiť alebo kto je za tým hardvérom. Človek, ktorý bude sledovať magnet, človek, ktorý bude hodnotiť prietok v cievach, alebo bude vyhodnocovať nález na navigácii v danom momente.
Používajú sa pri neurochirurgických operáciách roboty?
Používajú sa napríklad na stereotaktické zavádzanie elektród, keď tie tenké elektródy zavedú na miesto s presnosťou menšou než jeden milimeter. Alebo napríklad na zavádzanie skrutiek do chrbtice pri niektorých zložitejších operáciách.
Na to je ťažké odpovedať. Onkologická liečba má svoje dlhodobé následky, rovnako tak naša operatíva môže mať dlhodobé komplikácie s trvalými následkami. Ale hodnotiť to je veľmi ťažké, pretože musíte ešte zohľadniť napríklad neuropsychologický vývoj toho dieťaťa.
Parameter prežil/neprežil je veľmi jednoduchý. Ale koľko z tých detí prežije a s akými následkami, to je úplne iná situácia. My sme napríklad hodnotili deti s nádormi štvrtej komory a z tých, ktoré prežili, je 75 percent takmer v poriadku a 25 percent je na tom tiež veľmi dobre, ale už majú nejaké trvalé postihnutia. Či už je to zajakavá reč, alebo poruchy prehĺtania, alebo horšia chôdza. Väčšinou ich to však nevyradí z normálneho života.
Anatómia je rovnaká, len u detí je to „čistejší“ či „krajší“ mozog. Chýbajú v ňom zmeny súvisiace s vekom. Ďalej úplne chýba degeneratíva na chrbtici. Cievy sú krásne, hladké, na rozdiel od tých sklerotických, ktoré majú dospelí. Oddelenie jednotlivých vrstiev ide omnoho ľahšie. Ale zase to má svoju daň – človek musí dávať pozor na krvné straty a ďalšie špecifiká.
Môže každý neurochirurg operovať deti?
Skôr to závisí od toho, ako sa k tomu postaví konkrétna nemocnica. Sú to pomerne ťažké operácie, ktoré vyžadujú špecifické zázemie. Chirurgicky to nie je až tak odlišné od dospelých, ide skôr o peroperačnú starostlivosť. Diagnostika a samotná anestézia a pooperačná starostlivosť sú niekedy veľmi náročné a nie každé ARO je na to vybavené.
Keď to preženiem, tak o obyčajnú prietrž u dieťaťa sa postará každá nemocnica, ale o komplexnú operáciu hlavy, kde máte veľké krvné straty, hormonálne a iónové disbalancie a tak ďalej, už len to vyšetrovať a vedieť, na čo si dať pozor, si vyžaduje veľmi vyspelý komplement a edukovaných ľudí, ktorí sa o deti starajú každý deň.
S kým všetkým na sále spolupracujete?
Podľa toho, o akú operáciu ide. Pri tej najrozsiahlejšej, teda operácii pri vedomí, je tam neurológ, psychológ, logopéd, elektrofyziológ, anestéziológ, sestry, sanitári, takých 10 až15 ľudí tam bude.
Tvrdíte, že pri operácii by vás nemalo nič prekvapiť. Napriek tomu, stalo sa vám to niekedy?
Samozrejme, stane sa to . Predsa len niekedy môžu byť štruktúry trochu posunuté inde alebo vám magnetická rezonancia niečo neukáže.
Napríklad niečo, čo je utlačené nádorom a objaví sa to, až keď ho odstránite. Zrazu sa ukáže škaredá, hrubá žila, ktorá začne krvácať. To nemôžete vedieť. Takže sa s tým musíte v danom momente nejakým spôsobom vyrovnať.
Podľa čoho sa rozhodujete, či budete pri operácii radikálny?
Pred samotnou operáciou už na 80 až 90 percent vieme, o aký nádor ide. Podľa toho k tomu pristupujeme. Vieme, že nízkostupňový astrocytóm nie je nutné odstrániť celý, naopak ependymóm v ideálnom prípade celý odstrániť chceme.
A potom túto taktiku modifikujeme počas operácie. Keď vidíme, že je nádor príliš prilepený na hlavové nervy, tak tam jednoducho kúsok musíme nechať, pretože manipulácia s nimi ich môže poškodiť. Keď vidíme, že nádor vrastá do mozgového kmeňa alebo do spodiny štvrtej komory, tak sa radšej držíme späť.
Najmä v prípadoch benígnych nádorov, kde radikalita nie je nutná, tam pokojne necháme film tumoru, ktorý neprekáža a ktorý potom len sledujeme, prípadne zasiahnu onkológovia. A pri niektorých nádoroch radikalita ani nie je potrebná, takže tam naopak preferujeme zachovanie funkcie a ponechanie väčšieho rezidua.
Ale stane sa niekedy, že do radikálneho riešenia idete aj napriek riziku, že zanechá trvalé následky?
U detí k tomu takto občas pristupujeme napríklad pri ependymómoch, pretože tam reziduum významne zníži ich šance na prežitie. Takže tam sa o tú radikalitu snažíme aj s vedomím toho, že dieťa bude potom možno prechodne mať nejaký deficit, ktorý však rozcvičí, alebo sa naň adaptuje.
Do akej miery sa pri operácii spoliehate na svoju intuíciu?
Keď mi to nesedí. Keď nález, ktorý vidím na prístroji, nekorešponduje s realitou, ktorú vidím pred sebou. V tom momente si poviem, že je niečo zle, a spolieham sa skôr na svoje skúsenosti. Prístroj pomôže, ale je to rovnaké ako v lietadle – môže letieť na autopilota, ale stále tam musí byť niekto, kto je za ten let zodpovedný.
Keď sa operácia nepodarí, ja budem ten, kto to musí vysvetliť rodine, nie prístroj. Takže v tom momente sa mi to bude aj ľahšie vysvetľovať, prečo sme sa rozhodli takto a takto, a nie že sme sa spoliehali na nejaký stroj.
Váš otec je prednostom neurochirurgie vo vojenskej fakultnej nemocnici. Stretli ste sa niekedy spolu na sále?
Párkrát sme spolu niečo robili, keď som bol v Střešoviciach na stáži. A to som, samozrejme, neurobil nič dobre.
Keď už sme pri stážach, ako veľmi je podľa vás dôležité, aby na ne chodili medici do zahraničia?
Veľmi. Ja sám som absolvoval polročnú stáž v Anglicku, ešte predtým v Nemecku. Určite na ne musia ísť. My to máme dokonca ako podmienku Ph.D. štúdia, že musia študenti na mesiac vycestovať niekam do zahraničia. Uvidia tam niečo iné. Nielen filozofiu, ale napríklad aj to, ako riešia problémy. A veľa z nich, keď sa vrátia, je rado, že sú doma.
Akú najdlhšiu operáciu ste kedy vykonávali?
To bol zákrok u dvojročného dievčatka, ktorý trval približne od desiatej hodiny dopoludnia do štvrtej hodiny ráno nasledujúci deň. S dvoma prestávkami. Bol to komplexný nádor, ktorý sme naozaj museli sňať z jednotlivých nervových a cievnych štruktúr, a bol veľký a zle uložený. Museli sme postupovať opatrne a postupne.
Striedali ste sa pri tom zákroku s niekým, aby ste si mohli oddýchnuť?
Nie a ani to nemám rád. Ale, samozrejme, keď sa lekári z našej kliniky dostanú do problémov, tak zavolajú, aby som im išiel pomôcť. Ja už nemám koho zavolať. Občas môžem svojho zástupcu alebo niekoho zo skúsenejších, aby sa napríklad pozreli, či im nenapadne niečo ďalšie, pretože viac hláv viac vie, ale tá ultimátna kontrola ide za mnou.
Viete, čo ma zaujalo? Že neoperujete len ľudí, ale občas aj zvieratá.
To je pravda, občas chodím operovať nádory u psov na jednu veterinárnu kliniku. Svojím spôsobom je to pre mňa zábavné, je to niečo iné, nemáte okolo seba mnohopočetný tím, ale väčšinou sme tam len dvaja a pes. Ale samotné odstránenie nádoru, ten princíp je stále rovnaký, či je to človek alebo zviera.
Článok vyšiel na forbes.cz.
