O plodnosti sa často začína hovoriť až vo chvíli, keď sa nedarí počať dieťa. Nicole Mardešićová, vedúca lekárka skupiny Pronatal, v rozhovore opisuje, ako sa mení profil pacientov, ktoré faktory znižujú pravdepodobnosť otehotnenia a čo by podľa nej malo byť bežnou súčasťou prevencie už v mladom dospelom veku.
„Každá žena sa narodí s konečným počtom vajíčok, ktoré sa počas života už neobnovujú a postupne starnú,“ hovorí lekárka a dodáva, že opakované mesačné sklamanie z neúspechu je psychicky oveľa náročnejšie, než si okolie dokáže predstaviť.
Mardešićová otvorene hovorí aj o prevencii, ktorá podľa nej v Česku chýba. Výrazný nárast v posledných piatich rokoch zaznamenáva pri zmrazovaní vajíčok, takzvanom social freezingu. Hlavným motívom podľa nej nie je kariéra, ale absencia perspektívneho partnera.
V rozhovore sme sa rozprávali aj o nastavení úhrad, rodovej nerovnováhe systému, etických hraniciach liečby vo vyššom veku aj o genetickom testovaní embryí.
Je reprodukčná medicína skôr zdravotnícky odbor alebo biznis?
Reprodukčná medicína predstavuje významnú subšpecializáciu gynekológie a pôrodníctva, ktorá prechádza dynamickým vývojom a za posledných dvadsať až tridsať rokov zaznamenala mimoriadny pokrok. Nezameriava sa iba na ženu a jej gynekologické zdravie, ale prepája viaceré medicínske odbory. Spolupracuje s genetikou, imunológiou, urológiou aj andrológiou.
Reprodukčnú medicínu by som rozhodne nenazývala ani priemyslom, ani biznisom s reprodukciou. Pre lekárov ide predovšetkým o odbor, ktorého cieľom je pomôcť párom naplniť ich túžbu založiť rodinu. Áno, táto starostlivosť je finančne náročná — buď je hradená zdravotnou poisťovňou, alebo si ju pacienti čiastočne či úplne hradia sami.
Práve miera spoluúčasti býva často predmetom emotívnych diskusií. V Českej republike je však systém nastavený týmto spôsobom, pokiaľ nedôjde k jeho prípadnej zmene.
Ako je v súčasnosti reprodukčná medicína podľa vás vnímaná v Česku?
Odpovedá sa mi ťažko, pretože v tomto odbore pracujem každý deň a mám ho naozaj rada. Kontroverzie, samozrejme, existujú, paradoxne sa najčastejšie ozývajú ľudia, ktorí sami pomoc nepotrebovali. Často zaznieva kritika, že „si za liečbu nechávame platiť“, realita je však taká, že liečbu musí niekto uhradiť.
Každá žena sa narodí s konečným počtom vajíčok, ktoré sa počas života už neobnovujú a postupne starnú. Odkladanie rodičovstva do vyššieho veku preto často vedie k problémom s otehotnením alebo k opakovaným potratom.
V diskusiách o financovaní sa preto často prehliadajú dve podstatné skutočnosti. Česká reprodukčná medicína je na špičkovej svetovej úrovni a neplodnosť výrazne znižuje kvalitu života, najmä z psychického hľadiska.
Ako to myslíte?
Opakované sklamanie každý mesiac, keď tehotenstvo neprichádza, predstavuje obrovský tlak. Emočný dosah býva často oveľa silnejší, než si ľudia bez osobnej skúsenosti dokážu predstaviť.
Poruchu plodnosti rieši v Česku každý piaty pár. Čo je podľa vás najčastejšou príčinou neplodnosti?
Najčastejšou príčinou neplodnosti je dnes vyšší reprodukčný vek ženy. Aj keď môže štyridsaťročná žena pôsobiť vitálne a mladistvo, biologické procesy sú nemenné. Každá žena sa narodí s konečným počtom vajíčok, ktoré sa počas života už neobnovujú a postupne starnú. Odkladanie rodičovstva do vyššieho veku preto často vedie k problémom s otehotnením alebo k opakovaným potratom.
Existujú ešte aj ďalšie príčiny?
Príčin neplodnosti je, žiaľ, veľmi veľa. V našom odbore sa čoraz častejšie stretávame s problémom nadváhy. Obezita predstavuje významný faktor pri poruchách plodnosti a zároveň celosvetový zdravotný problém. Znižuje pravdepodobnosť počatia, čo súvisí okrem iného s chronickým zápalom a hormonálnou nerovnováhou.
Redukcia hmotnosti si však vyžaduje čas a u časti žien sa medzičasom zhoršuje vplyv veku na plodnosť. U pacientok s obezitou preto riešime problematiku plodnosti komplexne, s dôrazom na kombináciu metabolických, hormonálnych a reprodukčných faktorov.
Takže ak tomu správne rozumiem, za posledných desať rokov sa profil vašich pacientov posunul k vyššiemu veku a prípadne aj k obezite?
Áno, čoraz častejšie prichádzajú staršie pacientky a spolu s nimi logicky aj starší partneri. Vek muža zohráva takisto významnú úlohu. Ako už bolo spomenuté, narastá aj výskyt obezity.
Zároveň dnes dokážeme oveľa lepšie pomôcť párom, ktoré sme v minulosti nevedeli cielene liečiť — ide o takzvanú genetickú sterilitu. V týchto rodinách je prítomná genetická záťaž a zvýšené riziko narodenia dieťaťa so zdravotným postihnutím. V mnohých prípadoch vieme pomôcť výberom geneticky zdravého embrya, čím párom umožníme bezpečnejšiu cestu k založeniu rodiny.
Čo by ste si želali, aby pacienti vedeli včas — ešte predtým, než začnú riešiť, že chcú dieťa? Čo by mali riešiť napríklad rok vopred?
Začala by som ešte skôr. Prajem si, aby bol kontrolný spermiogram súčasťou „výstupnej“ pediatrickej prehliadky vo veku osemnásť rokov, aby mladý muž vedel, že jeho spermiogram je v poriadku. Niektoré genetické ochorenia sa totiž môžu prejaviť až neprítomnosťou spermií.
U žien by som si želala, aby mali gynekológovia viac času a prostriedkov na rozhovor o plodnosti, nielen na rutinnú kontrolu krčka maternice či vyšetrenie cýst alebo myómov. Privítala by som aj to, keby zdravotné poisťovne hradili vyšetrenia umožňujúce priebežné sledovanie plodnosti.
Ak pár plánuje založenie rodiny napríklad o rok, ideálne je dodržiavať zdravý životný štýl, udržiavať hmotnosť v zdravom rozmedzí, nefajčiť a obmedziť konzumáciu alkoholu. Ide o klasické odporúčania, ktoré sú však zásadné pre každého.
Keď sa povie „starší pacient“, často sa to spája s predstavou, že mladé páry uprednostňujú kariéru a o ženách sa hovorí, že si potrebujú niečo „dokázať“. Aká je vaša skúsenosť?
Prekáža mi, keď sa o ženách hovorí, že si potrebujú niečo dokazovať. Hovorí sa to isté aj o mužoch? Nie. Muži by preto nemali hodnotiť, ako ženy žijú svoje životy.
Ženy častejšie pokračujú v štúdiu až na najvyššie stupne vzdelania, zatiaľ čo väčší podiel mužov končí štúdium skôr a vstupuje do pracovného procesu. Vysokovzdelané ženy potom často hľadajú partnera s porovnateľnou kvalifikáciou, ktorých je však menej.
Hlavným dôvodom odkladania materstva je skutočnosť, že ženy nenájdu perspektívneho partnera. To je najčastejší motív žien, ktoré prichádzajú na preventívne zmrazenie vajíčok, teda social freezing. Pôvodne sa očakávalo, že hlavným dôvodom bude „uvoľnenie priestoru pre kariéru“, prax však ukazuje, že vo väčšine prípadov to tak nie je. Ide skôr o nutnosť odložiť materstvo z iných životných dôvodov.
Vidíte v praxi nárast? Je to trend, že čoraz viac žien má záujem o social freezing?
Minimálne u nás v Pronatale vnímame výrazný nárast záujmu o social freezing, najmä v posledných piatich rokoch. V Spojených štátoch, kde je táto metóda dostupná už dlhšie, existujú dokonca kliniky špecializované výlučne na zmrazovanie vajíčok. Záujem je taký vysoký, že bežné reprodukčné kliniky už kapacitne nedokážu pokryť dopyt.
Myslíte si, že v USA je to z rovnakých dôvodov ako u nás, alebo tam zohráva väčšiu úlohu aj kariéra?
Pravdepodobne ide o podobnú situáciu ako u nás. Bioetici, ktorí sa touto problematikou zaoberajú, sa často zhodujú, že hlavným motívom social freezingu je absencia perspektívneho partnera.
Prečo sa to podľa vás deje?
Bioetik Pennings napríklad hovorí o „gender gap in education“, teda rodovej nerovnováhe vo vzdelávaní. Ženy častejšie pokračujú v štúdiu až na najvyššie stupne vzdelania, zatiaľ čo väčší podiel mužov končí štúdium skôr a vstupuje do pracovného procesu. Vysokovzdelané ženy potom často hľadajú partnera s porovnateľnou kvalifikáciou, ktorých je však menej. Vzniká tak dilema: buď znížiť svoje nároky, alebo využiť možnosť zmrazenia vajíčok.
Zároveň sa mení aj spôsob zoznamovania. Osobných kontaktov ubúda, zatiaľ čo význam virtuálneho prostredia a sociálnych sietí rastie. V konečnom dôsledku ide o kombináciu viacerých faktorov, ktoré ovplyvňujú rozhodovanie o odklade materstva.
Môžeme sa v krátkosti pozrieť na míľniky vývoja reprodukčnej medicíny?
Míľnikov bolo mnoho. Významný pokrok nastal napríklad v oblasti liekov. V minulosti neboli dostupné syntetické a dostatočne purifikované prípravky, ktoré máme k dispozícii dnes. Postupne boli vyvinuté aj nové lieky, ktoré umožnili prechod z dlhých stimulačných protokolov na kratšie.
Zlepšila sa aj prevencia hyperstimulačného syndrómu. Dnes presne vieme, ktoré lieky použiť, ktoré hormóny sledovať a ako stimuláciu ukončiť, aby bolo riziko hyperstimulácie minimálne. Vznikli protokoly, ktoré sú finančne aj fyzicky menej náročné, napríklad s menším počtom injekcií.
V laboratóriu došlo k zásadnému posunu od pomalého mrazenia k vitrifikácii, teda rýchlemu zmrazeniu väčšiny biologického materiálu, čo je najmä pri vajíčkach výrazne efektívnejšie. Práve vitrifikácia sa stala kľúčovým faktorom rozšírenia social freezingu, pretože umožňuje, aby vajíčka prežili proces zmrazenia a rozmrazenia v optimálnej kvalite.
Česko má vysokú úroveň reprodukčnej medicíny. Čím to je?
Ide o kombináciu relatívne liberálnej legislatívy a veľmi prísnej kontroly zo strany Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv. Tkanivové centrá sú kontrolované približne každé dva roky. Je potrebné dohľadať prakticky každú bunku a embryo, preukázať sterilitu priestorov a dodržiavanie postupov lege artis. Práve táto kombinácia liberálnej legislatívy a prísnej kontroly udržiava vysokú kvalitu a bezpečnosť poskytovanej starostlivosti.
Spomínate liberálnu legislatívu. Môžete to priblížiť?
Embryá môžeme kultivovať až do piateho, niekedy šiesteho dňa, do štádia blastocysty. To je zásadné, pretože predĺžená kultivácia predstavuje kvalitnú prvotnú selekciu. Pri embryu po dvoch dňoch máme len obmedzené informácie o jeho vývojovom potenciáli, čo sťažuje vysvetlenie prípadného neúspechu a zároveň komplikuje alebo znemožňuje genetické vyšetrenie. Vďaka tejto predĺženej kultivácii je možné vykonávať preimplantačné genetické testovanie embryí, takzvané PGT.
Je určené napríklad pre páry, kde jeden alebo obaja partneri sú nosičmi genetického ochorenia, alebo pre ženy vo vyššom reprodukčnom veku, keď rastie riziko geneticky abnormálnych embryí. PGT umožňuje vybrať geneticky zdravé embryá, čím sa znižuje riziko opakovaného sklamania páru. Takýto prístup nie je samozrejmosťou ani v celej Európe.
Ďalším významným programom je možnosť využitia darovaných buniek — vajíčok, spermií alebo embryí. Bez tejto možnosti je u žien po 43. roku často takmer nemožné výrazne pomôcť, pretože kvalita vlastných pohlavných buniek po štyridsiatke výrazne klesá.
Aj z tohto dôvodu poisťovne hradia IVF len do 40 rokov. Úspešnosť liečby s vlastnými bunkami nad tento vek výrazne klesá. V krajinách bez možnosti využitia darovaných buniek ženy často opakovane podstupujú stimulácie aj vo veku 45 až 46 rokov, čo je z môjho pohľadu na hranici etiky.
Čo by mal systém v ideálnom scenári hradiť, aby bol spravodlivý a ekonomicky udržateľný?
Tieto dve požiadavky sa takmer vylučujú. Nie je spravodlivé, že liečba porúch plodnosti sa vykazuje výhradne na ženu. Modelová situácia: žena má nárok na štyri cykly IVF do 40 rokov. Ak je však u páru prítomný závažný mužský faktor — napríklad absencia spermií alebo výrazne znížená kvalita spermiogramu —, IVF je indikované predovšetkým kvôli mužovi, no cykly sa „minú“ na ženu.
Ak by sa pár neskôr rozišiel a žena si našla zdravého partnera, môže IVF potrebovať znova, no nárok už má vyčerpaný, hoci pôvodná príčina bola iná. Ideálnym riešením by bolo, aby sa časť liečby vykazovala na ženu a časť na muža, čo by si však vyžadovalo legislatívnu zmenu. Súčasný systém je rodovo nevyvážený a nastavenie úhrad neadekvátne.
Kľúčovou otázkou zostáva, či budú poisťovne preplácať kryoembryotransfery, teda transfery zmrazených embryí, a s tým súvisiace mrazenie embryí. Dôležitý je aj počet hradených transferov a reálne náklady na jeden IVF cyklus, keďže súčasné sumy už nezodpovedajú vývoju ani náročnosti praxe.
Posúva sa táto situácia nejako?
Diskusie o prepracovaní systému úhrad prebiehajú. Inšpiráciou môžu byť napríklad skúsenosti z Poľska, kde sú úhrady nastavené modernejšie.
Nejde však napríklad o zvýšenie počtu cyklov ani o zmenu vekového limitu. Ten je stanovený vyhláškou a poisťovne ho nemôžu jednostranne meniť. Problémom je aj obmedzený rozpočet poisťovní. Uvidíme, kam sa rokovania posunú.
Pre samotné poisťovne by bolo výhodné, keby si žena mohla z hradených cyklov vyhradiť jeden na social freezing v ideálnom veku, napríklad do 28 rokov, keď sú vajíčka najkvalitnejšie. Ak by neskôr potrebovala IVF, úspešnosť by bola vyššia a často aj finančne výhodnejšia vďaka použitiu mladých zmrazených vajíčok namiesto stimulácie vo vyššom veku. Za veľmi užitočné by som považovala aj úhradu mrazenia embryí a kryoembryotransferov.
Čo je najdrahšou položkou v procese IVF? Sú to lieky, laboratórium, personál alebo technológie?
Pri cykle hradenom zdravotnou poisťovňou pár najviac dopláca na nadštandardné laboratórne metódy — teda postupy, ktoré poisťovňa nehradí. Konkrétne náklady závisia od potrieb páru, kvality pohlavných buniek a zvolených postupov, pričom niektoré z nich výrazne zvyšujú šancu na úspešné tehotenstvo.
Významnou položkou sú aj náklady spojené s mrazením embryí, ktoré poisťovňa takisto nehradí. U mladého páru okolo 29 rokov môže prvý IVF cyklus dopadnúť veľmi úspešne a vzniknú štyri až päť embryí vhodných na zmrazenie.
Ak si pár nemôže dovoliť ich zmrazenie a prvý transfer nevyjde, žena musí podstúpiť novú stimuláciu namiesto kryoembryotransferu, ktorý by často viedol k úspechu. Paradoxne tak celkové náklady rastú aj pre zdravotnú poisťovňu.
Zdá sa mi, že u nás sa nevieme rozprávať o prevencii neplodnosti. Vnímate to rovnako?
Mnohí špecialisti sa snažia o osvetu a prednášajú napríklad na vysokých školách, kde je viditeľný určitý posun — študenti o témach reprodukčnej medicíny hovoria otvorene. Napriek tomu je všeobecná informovanosť verejnosti o plodnosti, neplodnosti, prevencii, mrazení spermií a vajíčok či preventívnych vyšetreniach stále veľmi nízka.
Časť problému súvisí aj so vzdelávacím systémom. Deti často počúvajú o riziku príliš skorého otehotnenia, no málokto im vysvetlí, že plodnosť nie je neobmedzená.
Myslím si, že generácia mojich detí bude v tomto smere otvorenejšia a reprodukcia prestane byť tabu. U dnešných žien vo veku približne 30 až 35 rokov tieto informácie často chýbali. Navyše sa stretávame s tým, že osveta býva niekedy vnímaná skepticky a spájaná s biznisom.
Kým poisťovne nebudú prispievať na social freezing, časť verejnosti bude túto službu vnímať ako čisto komerčnú.
Koľko žien svoje zmrazené vajíčka skutočne využije?
Je férové dodať, že pre svoje vajíčka sa vráti len približne desať až dvadsať percent žien. Tie, ktoré sa vrátia, sú za túto možnosť veľmi vďačné.
Žiaľ, aj medzi lekármi špecialistami je povedomie o plodnosti a reprodukčnej medicíne často veľmi povrchné. Hoci všetci absolvujú skúšku z gynekológie a pôrodníctva, reprodukčná medicína je v nej zastúpená len okrajovo. Demografia aj správanie spoločnosti sa menia a vzdelávanie by sa tomu malo prispôsobiť.
Komentáre typu „majte dieťa s homosexuálom“ sú úplne neprijateľné. Nikomu neprislúcha posudzovať, ako a s kým sa človek rozhodne riešiť rodičovstvo a plodnosť.
Ďalším problémom je takzvaná hormonofóbia. Časť lekárov stále vníma hormóny ako niečo negatívne. Pritom ženské telo funguje na hormonálnych cykloch — menštruácii, tehotenstve a pôrode. Stimulácia trvajúca napríklad deväť dní predstavuje pre organizmus minimálnu záťaž. Napriek tomu sa šíria mýty vyplývajúce z nedostatku informácií. Verím, že sa toto povedomie postupne zlepší.
Ako vnímate súčasný český trh reprodukčnej medicíny? Máme približne 48 kliník…
V Českej republike dnes pôsobí veľké množstvo centier reprodukčnej medicíny a ich ekonomická udržateľnosť je do značnej miery podmienená príchodom zahraničných pacientov. Pre české pacientky by pravdepodobne nebolo potrebné také vysoké množstvo zariadení, no vzhľadom na silný dopyt zo zahraničia — z Európy aj mimo nej — sa tento počet kliník udržiava a zabezpečuje širokú dostupnosť kvalitnej starostlivosti.
Ide o vysokokonkurenčné prostredie. Je dostatok odborníkov?
Situácia sa neustále mení. Nedávno bol v Česku výrazný nedostatok skúsených embryológov, dnes už existuje cielené vzdelávanie v tomto odbore, čo situáciu výrazne stabilizuje. U lekárov je vývoj dynamický — niektorí odbor opúšťajú, iní doň prichádzajú.
Aké etické otázky reprodukčná medicína v súčasnosti rieši?
Najväčšiu etickú dilemu predstavuje genetická modifikácia embryí, teda ich cielená genetická úprava. Známym prípadom bola situácia v Číne, kde vedec použil technológiu CRISPR — nástroj umožňujúci cielene upravovať genetickú informáciu — na ľudské embryá, čo vyvolalo rozsiahlu etickú diskusiu.
Z môjho pohľadu je kľúčové rozlišovať medzi výberom geneticky zdravého embrya a jeho genetickou úpravou. Do genetických zásahov by sme sa dnes nemali púšťať. Je však pravdepodobné, že technológia bude skôr či neskôr dostupnejšia a bezpečnejšia, čo otvorí náročnú spoločenskú a etickú debatu o tom, či, kedy a za akých podmienok je jej použitie prijateľné.
Stretávate sa aj s názorom, že IVF je „hraním sa na boha“?
Áno, stretávame. Niektorí pacienti IVF z týchto dôvodov odmietajú, aj keď ho potrebujú — a je to ich rozhodnutie. Naopak, páry, ktoré sú nosičmi genetického ochorenia alebo majú za sebou traumatickú skúsenosť, napríklad narodenie dieťaťa s vážnou genetickou poruchou, často usilujú o čo najrýchlejšiu cestu k zdravému dieťaťu a selekciu geneticky zdravých embryí vítajú. Iné páry túto možnosť odmietajú.
V konečnom dôsledku závisí veľa od osobných hodnôt, prostredia a viery. Technológie by sa nemali automaticky odmietať len preto, že vyvolávajú otázky. Dôležité je, ako ich používame. Preimplantačné genetické testovanie je podľa mňa zásadným prelomom pre ženy vo vyššom reprodukčnom veku aj pre páry s genetickou záťažou. Čas ukáže, kam až tento vývoj povedie a čo bude spoločnosť považovať za prijateľné.
Viem, že v Amerike je možné vybrať si pohlavie dieťaťa. Ako sa na to pozeráte?
Som rada, že u nás selekcia pohlavia bez indikácie genetika nie je povolená. Z odborného aj evolučného hľadiska by sme zasahovali do prirodzenej rovnováhy. Ak by si žena mohla vyberať embryá iba podľa pohlavia a tehotenstvo by sa z nejakého dôvodu nepodarilo, mohla by si to vyčítať, čo predstavuje zbytočnú psychickú záťaž a nie je to etické. Preto považujem za správne, že v Českej republike nie je selekcia pohlavia bez genetickej indikácie možná.
Žiadnu ženu by som automaticky neodmietla, pokiaľ pre ňu liečba neplodnosti nepredstavuje zdravotné riziko a nie je kontraindikovaná. Ak sa žena o tehotenstvo nikdy nepokúšala a má napríklad 44 rokov, je pochopiteľné, že chce dať IVF aspoň jednu šancu.
Kľúčové je však úplne úprimné a férové vysvetlenie reálnych šancí a možných rizík. Ak napríklad uvediem, že pravdepodobnosť úspechu je pod jedno percento a pár sa napriek tomu rozhodne podstúpiť jeden cyklus, môže byť takýto postup eticky prijateľný — pacienti vedia, do čoho idú. Neetické by bolo aktívne ponúkať opakované stimulácie vo vysokom veku bez realistického zhodnotenia rizík a pravdepodobnosti úspechu.
Čo sa podľa vás v procese IVF podceňuje?
Podceňuje sa psychická záťaž celého procesu. Neplodnosť je veľmi intímna záležitosť, dotýka sa citlivých tém u žien aj mužov a býva psychicky náročná. Kliniky často spolupracujú s psychoterapeutmi alebo odporúčajú špecializované platformy, napriek tomu mnoho pacientov túto podporu nevyužije, pretože si dostatočne neuvedomuje, aký náročný proces ich čaká.
Významnou pomocou by bolo, keby zdravotné poisťovne počas liečby hradili napríklad niekoľko konzultácií s psychoterapeutom, keďže aj táto starostlivosť predstavuje pre pacientov ďalšiu finančnú záťaž.
A aký je najväčší mýtus?
Rozšírený je mýtus, že hormóny sú „zlo“. V skutočnosti sú hormóny nevyhnutné na správne fungovanie ženského aj mužského tela. Krátkodobá hormonálna stimulácia predstavuje pre ženský organizmus minimálnu záťaž a nemožno ju považovať za automatické nebezpečenstvo. Správne indikovaná a odborne vedená stimulácia je bezpečnou súčasťou modernej reprodukčnej medicíny.
Článok vyšiel pôvodne v magazíne Forbes Česko. Autorkou je Julie Mahlerová.
